Minder, minder, minder (2)

Wanneer is een behandeling tegen kanker optimaal? Niet te veel, maar ook niet te weinig? Die zoektocht speelt zich af in een driehoeksverhouding: tussen de arts, de patiënt en de ziekte. En driehoeksverhoudingen zijn, zoals iedereen weet die er wel eens mee te maken heeft gehad, gecompliceerd, onduidelijk en bron van conflicten. Naar aanleiding van een groot artikel over het minder intensief behandelen van kanker in de Volkskrant schreef ik hier de vorige keer over redenen waarom het voor de arts moeilijk kan zijn zo’n behandeling voor kanker te adviseren.

Hier volgt het deel over het tweede punt van de driehoek: de ziekte. Dit is een beetje technisch stukje, excuus daarvoor.

Toen ik in Leiden aan de plaatselijke universiteit geneeskunde studeerde, kreeg ik college over longkanker. Er waren twee soorten, leerde ik. Kleincellig (small cell lung cancer, SCLC) en – de logica is onberispelijk – niet-kleincellig (non-small cell lungcancer, NSCLC). Dat verschil was onder de microscoop te zien. De NSCLC-groep kon je verder onderverdelen in drie types, alweer op hoe de cellen er onder de microscoop uitzien, maar dat was alleen voor de patholoog-anatoom leuk, want voor de behandeling maakte die verdere onderverdeling niet uit. (quizvraag: in welk jaar was dit college?)

Sindsdien is het rond SCLC een beetje stil gebleven, maar de wetenschap rond NSCLC heeft een hoge vlucht genomen. Allereerst werd duidelijk dat die verdere onderverdeling wel degelijk relevant is. De keuze van de chemotherapie hangt ervan af. Voor het ene celtype moet je een andere combinatie voorschrijven dan voor het andere. Daarna bleken tumorcellen – met name die van het type adenocarcinoom – speciale eigenschappen te kunnen bezitten, zogenaamde driver mutations.

‘Een geneesmiddel voorzien van het juiste stekkertje kan de cel inkomen en die doodmaken of in elk geval afremmen’

Inmiddels zijn er geen twee vormen van longkanker meer, maar minimaal een stuk of acht. Deze ontwikkeling heeft zich bij veel vormen van kanker voorgedaan: borstkanker, eierstokkanker, melanoom, diverse vormen van leukemie. De keuze van de behandeling wordt in hoge mate bepaald door de eigenschappen van de kwaadaardige cellen.

Ik legde dat aan mijn patiënten als volgt uit: stelt u zich voor dat er op een kankercel verschillend gevormde stopcontacten zitten. Dat stopcontact vormt een weg de cel in. Een geneesmiddel voorzien van het juiste stekkertje kan dan de cel inkomen en die doodmaken of in elk geval afremmen. Dit heet doelgerichte therapie. Daaruit volgt dat geneesmiddelen met het verkeerde stekkertje niet kunnen werken. En kankercellen zonder stopcontacten trekken zich sowieso niets aan van die doelgerichte therapie.

Voor de patiënt was de ontdekking van die driver mutations, gevolgd door de ontwikkeling van specifieke geneesmiddelen, zowel goed als slecht nieuws. Het goede nieuws was dat er nu voor het eerst echt werkzame middelen tegen NSCLC beschikbaar waren. Het slechte nieuws was dat die middelen alleen konden werken bij tumorcellen met de juiste eigenschappen. En slechts bij een minderheid, ongeveer 20-25 procent van de patiënten, bestaat het gezwel uit dat soort cellen. De meerderheid blijft aangewezen op ‘gewone chemo’ met een geringe kans op effect.

Maar dan moet je natuurlijk wel vaststellen of die cellen inderdaad die eigenschappen bezitten. En voor deze vaststelling is het niet genoeg om de cellen onder de microscoop te bekijken. De technieken die daarvoor nodig zijn, zijn complex.

‘Niet één keer, maar steeds opnieuw moeten er monsters genomen worden van de tumor wanneer blijkt dat een middel geen gewenst effect (meer) heeft’

En hier beginnen de praktische problemen. Ten eerste moeten er monsters genomen worden van de tumor. En niet één keer, maar steeds opnieuw wanneer blijkt dat een middel niet (meer) het gewenste effect heeft. Soms zijn de onderzoeken die nodig zijn om een monster te kunnen nemen behoorlijk belastend. Ik moet bekennen dat ik er regelmatig tegenop zag om voor de zesde of zevende keer bij dezelfde patiënt een bronchoscopie (kijkonderzoek in de luchtwegen) uit te voeren. En dan hoefde ik het onderzoek alleen maar uit te voeren, niet te ondergaan. En ten tweede zijn de onderzoeken in het laboratorium duur. Deels omdat het erg complexe onderzoeken zijn, maar deels ook omdat er weinig gecentraliseerd wordt. Net als behandelingen worden ook deze onderzoeken goedkoper als je er heel veel op een plek doet.

Deze twee overwegingen leiden ertoe dat lang niet bij iedereen de juiste diagnostiek plaatsvindt. Bezuinigen op diagnostiek is penny wise, pound foolish. Want het kan ervoor zorgen dat de patiënt ofwel de beste behandeling misloopt, ofwel die pas bij toeval krijgt als er eerst een paar andere niet-werkende geprobeerd zijn, ofwel alleen maar behandelingen krijgt die niet (kunnen) werken. Dat is voor de patiënt uitermate akelig, maar ook voor de maatschappij: want behandelingen die niet succesvol zijn, worden net zo goed betaald. ‘Minder, minder, minder’ van dat soort behandelingen lijkt mij alleen maar goed.

En vervolgens is de patiënt aan zet: is de behandeling die na correcte diagnostiek wordt voorgesteld passend?

Over de overwegingen van de patiënt meer in deel 3 van deze mini-serie.