(Ont)Regel de Zorg – symptoombestrijding niet genoeg

Armand Girbes
Prof. dr. Armand Girbes is intensivist-klinisch farmacoloog en hoofd afdeling ICV VUmc Lees alle artikelen van Armand Girbes

Een van de zaken die ik als opleider alle jonge artsen en fellows leer is om altijd naar de oorzaak van de symptomen te zoeken en ook om te proberen alle symptomen onder één gemeenschappelijke noemer, de diagnose, te brengen. Zo kun je wat aan de werkelijke oorzaak doen, waarmee ook de symptomen bestreden zullen worden.

Het leuke in mijn vak – intensive care geneeskunde – is dat je vaak eerst snel wat aan de symptomen moet doen omdat je anders geen tijd krijgt om de diagnose te stellen. Uiteraard, alleen indien de mogelijkheid bestaat dat de patiënt er ook wat aan heeft. Dus een patiënt die heel erg kortademig is en die niet meer de arbeid kan verrichten om voldoende te ademen, moet je eerst even helpen met bijvoorbeeld intuberen en beademen om in leven te blijven, alvorens in de uren en dagen daarna te kunnen vaststellen wat nou precies de oorzaak is.

Een belangrijk onderdeel van mijn vak is dat je ook tijdig ziet en herkent hoe (ernstig) de situatie van de patiënt is. Maar met alleen maar symptomen bestrijden zal de patiënt meestal niet genezen. Je moet je dus richten op de oorzaak. Deze eenvoudige manier van redeneren is ook in het dagelijkse leven en bij maatschappelijke problemen goed toepasbaar, maar hoe simpel de redenering ook is, het gaat nogal eens mis.

Met alleen maar symptomen bestrijden zal de patiënt meestal niet genezen

Laten we daarom eens kijken naar de regelzucht, de toenemende bureaucratie, de liefde voor afvinken en precieze protocollen en steeds maar meer en nieuwe formulieren, etc. Volgens een recente inventarisatie besteden zorgwerkers 40 procent van hun tijd aan administratie. Twee keer zoveel als wenselijk. Vooral dankzij VvAA en HRMO (het roer moet om) heeft dit aandacht gekregen en is er een actieplan (Ont)Regel De Zorg.

Maar hoewel ik een optimist ben, denk ik dat er (vrijwel) niets terecht komt van de op zichzelf goede voornemens. En de afgelopen periode steunt me in die mening. Ik zie geen verandering, niet in mijn eigen omgeving, niet vanuit de wetenschappelijke verenigingen, niet vanuit de ‘registratie- en kwaliteitsindustrie’ en niet vanuit de zorgverzekeraars. Nergens eigenlijk, op een enkel incident na wellicht.

Dit komt omdat de diagnose nog niet gesteld is door iedereen. En wellicht is de diagnose door sommigen al wel gesteld, maar kwam de diagnose hen niet goed uit, bijvoorbeeld omdat zijzelf de symptomen en de ziekte onderhouden. Immers, wie wil er minder registraties en regeltjes als je bestaan of aanzien daarvan afhankelijk is?

De ziekte is de tirannie van het meten, het excessief willen meten en ongepast meten

Toch is de diagnose zonneklaar en ook al wel eerder door anderen gesteld. Die ziekte strekt zich ook uit buiten de gezondheidszorg; de onderwijswereld heeft er bijvoorbeeld ook veel last van (gehad). De ziekte is de tirannie van het meten, het excessief willen meten en ongepast meten. Dit hangt samen met enerzijds het niet meer vertrouwen van zeer ervaren experts en professionals en anderzijds met het vooral uit Amerika afkomstige Angelsaksische consequentialisme-denken in zaken doen. Dit wantrouwen van experts annex ervaren professionals is een maatschappelijk verschijnsel dat zich breed voordoet en vooral in jaren zestig van de vorige eeuw opgang heeft gemaakt.

Bij het Amerikaanse consequentialisme (in tegenstelling tot het Europese Rijnland non-consequentialisme) gaat men ervan uit dat toeval niet bestaat, dat alles afhangt – en het gevolg is van een bepaalde handeling en alles beschreven en gemeten kan worden. Alle zaken, acties en reacties kun je derhalve beschrijven in protocollen. Dat geeft vastigheid en zo kun je precies begrijpen wat er gebeurt, zo redeneert men. Zo kun je voor iedere situatie precies beschrijven wat er moet gebeuren. En als er iets misgaat, is er ook altijd iets of iemand schuldig. Dat is ook handig voor mensen die niet precies weten waarover het gaat, want als je het meet en een getal hebt, is het tastbaar en kun je er iets mee. En dan kun je het ook aansturen.

Zo telt de mening van een deskundige met veel ervaring ook niet meer, want je hebt ‘getallen’ nodig. Dit heeft geleid tot een fixatie op het meten, ‘metric-fixation’. Er worden ‘targets’ gesteld aan de hand van getallen. In het gewone fabrieksproductiebedrijf werkt dit wellicht, maar bij complexe zaken als de gezondheidszorg is het in veel mindere mate toepasbaar.

Nu wil ik niet de indruk wekken om tegen alle vormen van meten te zijn, maar wel tegen het excessief meten en het misverstand dat je alles kunt meten om vervolgens het beleid af te stemmen op de pseudowerkelijkheid van wat gemeten is. Het streven om de prestatie en veranderingen te meten is begrijpelijkerwijs wenselijk. En wanneer wát je meet ook een goede weergave is van wat je wíl meten en weten, dan zou je de prestaties en de uitvoering goed kunnen beoordelen indien je tevens beschikt over inzicht in de materie.

Heel veel zaken kunnen helemaal niet gemeten of gekwantificeerd worden

Maar terwijl het meten bedoeld was om zaken te kunnen verbeteren, leidt het nu in de zorg tot frustratie en werkt het contraproductief. Heel veel zaken kunnen namelijk niet gemeten worden en niet gekwantificeerd worden. En wát gemeten wordt, is niet wat je werkelijk wilt weten of wat er werkelijk toe doet. Maar door hier heel veel geld en middelen in te stoppen wordt veel geld en middelen verkeerd besteed: niet aan het primaire proces maar aan ‘metric fixation’.

Helaas is dit ongebreidelde ‘meten-is-weten-denken’ naar de Nederlandse gezondheidszorg overgewaaid uit het Amerikaanse business & managerial school denken. Het is gemakkelijk te herkennen door alle Amerikaanse woorden die te pas en vooral te onpas worden gebruikt. En daar zijn zeker niet alleen de zorgverzekeraars debet aan, maar ook de wetenschappelijke verenigingen van artsen, patiëntenorganisaties, inspecties en heel veel van de wat ik – wat minder eerbiedwaardig – de “kwaliteits- en cursusindustrie” noem.

Het is gemakkelijk te herkennen door alle Amerikaanse woorden die te pas en vooral te onpas worden gebruikt

En veel is oorspronkelijk geïntroduceerd met de beste bedoelingen. Het is helaas voor iedereen die al heel lang deze verkeerde en doodlopende route loopt, moeilijk te (h)erkennen dat we een andere weg moeten inslaan. Men verkeert in een soort van tunnelvisie. Zelfs ervaren wetenschappers schuiven publicaties die de positie normaliter van onderdelen van de ‘kwaliteitsindustrie’ zouden ondermijnen, terzijde.

De symptoombestrijding, zoals waar (Ont)Regel De Zorg nu op inzet, geeft wellicht kortdurend wat verbetering maar zal uiteindelijk naar mijn overtuiging niet of onvoldoende helpen. Het gaat niets daadwerkelijk veranderen zolang wij persevereren in de ‘metric fixation’. De diagnose zal eerst gesteld en breed erkend moeten worden, waarna we rigoureuze maatregelen moeten nemen om van koers te veranderen. Dat vereist enige botheid, zoals Wouter Bos onlangs nog schreef. Ik deel zijn mening.

Een deel van bovenstaande argumenten is ontleend aan het boek Tyranny of Metrics, hieronder toegelicht door de auteur.

 

Één Reactie Reageer zelf

  1. Robert Mouton
    Geplaatst op 7 november 2018 om 11:47 | Permalink

    Dit heeft nog een staart: de goeroe Porter (Harvard) claimt dat de patiëntwaarde gelijk is aan het resultaat (meetbaar) in relatie tot de totale kosten van het zorgproces (meetbaar). Tot op het hoogste niveau wordt uitkomstfinanciering voorbereid. Tot wat voor prikkels leidt dit dan weer? En wie wordt daar (letterlijk) beter van?

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*