PAP

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde stond in het nummer van 18 juni 2016 een artikel waarvan ik vind dat (aanstaande) dokters – en waarom ook niet andere hulpverleners – het écht zouden moeten lezen: ‘Patiëntvoorkeur versus evidencebased medicine’, geschreven door psycholoog dr. Casper Schoemaker en arts-epidemioloog prof. dr. Trudy van der Weijden. Helaas kreeg ik geen toestemming om een pdf van deze publicatie aan deze blog toe te voegen, dus ga snel naar uw huisarts om een kopie hiervan te vragen en adviseer hem of haar terloops om het stuk zelf ook te lezen.

In het spraakgebruik hebben wij het over de arts-patiëntrelatie, het zou natuurlijk correcter zijn om ook taalkundig de patiënt op de eerste plaats te zetten (patiënt-arts relatie), maar in de praktijk gaat het om PAP: de protocol-arts-patiëntrelatie.

In 1985, het geboortejaar van mijn zoon Cédric, schonken David Sackett, Brian Haynes en Peter Tugwell het levenslicht aan evidence-based medicine, kortweg EBM, dat – wat kort door de bocht – het fundament is gaan vormen voor ‘protocollair denken’ in de medische en inmiddels ook paramedische branche. In hun artikel halen Schoemaker en Van der Weijden een citaat aan uit een publicatie van de historici Timo Bolt en prof. dr. Huisman over de babytijd van EBM: “(…) de nadruk lag op ‘objectief’ statistisch- epidemiologisch bewijs (…)” en EBM was “geheel doctor-centered”.

In Nederland beten huisartsen de spits af, onder meer om hun softe imago wat op te vijzelen. Als huisarts maakte ik de introductie van de eerste standaard mee en prompt was het niet leuk meer om Huisarts & Wetenschap – het tijdschrift van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) – te lezen, want uitgerekend het hart van het blad werd steeds in beslag genomen door alweer een nieuwe standaard, een grijze woordenbrij met heel veel noten.

Een goede huisdokter was geen denker maar een medisch ambtenaar die keurig de voorgeschreven regeltjes opvolgde

Standaarden deden mij denken aan de catechismus uit mijn schooltijd, ze kregen een bijna goddelijke status; een goede huisdokter was geen denker maar een medisch ambtenaar die keurig de voorgeschreven regeltjes opvolgde. Ook zorgverzekeraars en tuchtcolleges omarmden enthousiast deze “harde normen”. Tot mijn verbazing ontdekte ik dat niet alleen in de zorgsector maar ook op de basisschool van mijn zoon en in andere delen van onze samenleving zich soortgelijke ontwikkelingen voordeden.

Wanneer je als arts deze ontwikkelingen hebt meegemaakt en vervolgens in de spreekkamer aan de verkeerde kant van het bureau de gevolgen hiervan ziet, is het soms om te huilen: ongeacht de klachten bepaalt dan louter het protocol het beleid maar wanneer in dit kader voornamelijk naar lab-uitslagen wordt gekeken, blijkt dat vooral het aantal keren dat bij marginale afwijkingen bloedonderzoek wordt aangevraagd bepaalt of er langdurig pillen geslikt moeten worden.

Schoemaker en Van der Weijden wijzen in hun artikel op een publicatie in het BMJ (British Medical Journal) uit 1996, waarin EBM een tweede pijler krijgt: “klinische expertise én wetenschappelijk bewijs”: “Er was in het artikel weliswaar enige aandacht voor de voorkeuren van patiënten, maar die werden voor het gemak tot de expertise van de clinici gerekend.”

[Tweet “Column @ignaceschretlen – ‘Protocollair denken’ is eigenlijk een contradictio in terminis”]

‘Protocollair denken’ is eigenlijk een contradictio in terminis: wanneer het jouw belangrijkste plicht is om nauwgezet regeltjes te volgen, moet je er niet te lang bij stilstaan en zeker niet te diep over nadenken. Daarom verbaast het mij niets dat zich in de zorgsector vrijwel ongemerkt ontwikkelingen voordoen die eigenlijk niet goed kunnen samengaan: evidence based medicine en shared decision making (SDM), waarbij arts en patiënt samen het beleid bepalen.

Soms denk ik dat SDM een coole tool van reclamemakers is want steeds meer ziekenhuizen willen hiermee patiënten lokken. Het artikel van Schoemaker en Van der Weijden beperkt zich tot “internationale EBM-sleutelpublicaties tussen 1985 en 2000”. Op de valreep van dit tijdsbestek lijkt er wel al sprake van een derde peiler: “de dokter neemt de wensen van de patiënt wel degelijk serieus, nadat hij of zij de patiënt eerst goed heeft geïnformeerd over de alternatieve behandelopties.” Niet iedereen reageert echter enthousiast.

PAP – de relatie tussen wat protocollen voorschrijven, artsen aan ervaring opdoen c.q. uitdragen en patiënten wensen – suddert tussen EBM en SDM. Ook nu weer bemerk ik vergelijkbare ontwikkelingen in andere sectoren van onze samenleving: al dan niet schijnbare zekerheden worden losgelaten en er moet steeds meer onderhandeld worden. Over hoe deze ontwikkeling in de spreekkamer uitvalt durf ik weinig met stelligheid te beweren. Ik heb de indruk dat menig arts nu eens teruggrijpt op het aloude EBM en dan weer samen met de patiënt het beleid bepaalt. Wat meer reflectie lijkt meer zeer gewenst maar daarvoor zullen dokters wel weer bereid moeten zijn tot wat denkwerk. Het artikel van Casper Schoemaker en Trudy van der Weijden vormt voor een dergelijke reflectie een goede basis.