Paskwil

De Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie (NVMO), de wetenschappelijke beroepsvereniging voor internist-oncologen en internist-oncologen in opleiding, wil de PASKWIL-criteria gaan aanpassen. Daar vergaderen ze binnenkort over. PASKWIL-criteria – u vindt ze hier – zijn ontwikkeld om iets te kunnen zeggen over de werkzaamheid van behandelingen tegen kanker. En de oncologen willen de criteria strenger maken.

Waarom willen ze dat eigenlijk?

Een van de redenen die ik tegenkom, is dat ze niet meer zoveel mensen willen behandelen die er geen baat bij hebben. Dat is een zeer vrome reden. De helft van wat we doen in de geneeskunde is onzin, maar we weten niet zo goed welke helft. Er zijn behoorlijk veel behandelingen die bewezen niet nuttig zijn, of zelfs bewezen schadelijk. Die kunt u vinden in de ‘Beter niet doen’-lijsten voor huisartsen, voor medisch specialisten (pdf) en voor verpleegkundigen. In 2016 kwam de oorspronkelijke Beter-niet-doen-lijst met daarin 1366 niet-effectieve medische handelingen. Volgens mij is nog niet één van die behandelingen sindsdien uit het verzekerde pakket verdwenen.

Het gaat de NVMO – als ik de berichten in de media mag geloven – om criteria voor middelen die wel werken, maar volgens de medisch oncologen niet goed genoeg werken, en vooral duur worden gevonden. Hoe ze die lijst precies willen aanpassen, mag de burger niet weten: dat staat op het besloten deel van de website. Wat wel meteen opvalt: het gaat alleen over de werkzaamheid van geneesmiddelen. Over nut en noodzaak van andere behandelingen houdt men stijf de mond dicht.

‘Het gaat alleen over de werkzaamheid van geneesmiddelen’

Dat doet wat vreemd aan: het is kennelijk een groot probleem als een overlevingsvoordeel van een geneesmiddel tegenvalt, maar 98 vrouwen met vroeg stadium borstkanker ‘voor niks’ bestralen om twee lokale recidieven te voorkomen, zonder enig overlevingsvoordeel, is prima geneeskunde, waar je als vrouw slechts met grote moeite nee tegen kunt zeggen (zie mijn blog Had ik het maar geweten).

Overigens is het wonderlijk dat de Nederlandse oncologen zo ontevreden zijn over de hun ter beschikking staande middelen. De Belgische oncologen – ik ben beroepshalve regelmatig in België – hoor je daar niet over. Wanneer je naar Europese cijfers kijkt, valt op dat in Nederland de overleving aan kanker (alle soorten) behoorlijk slechter is dan het Europees gemiddelde, terwijl die in België (bij vergelijkbare incidentie) een stuk boven dat gemiddelde zit. Zelfde middelen, hè? Ook wat betreft de kosten doet Nederland het matig: alleen in Duitsland geeft men per inwoner meer aan zorg uit, België staat in Europa op de achtste plaats. Je zou hopen dat men eens aan de collega’s over de grens vraagt hoe zij hun resultaten behalen.

Maar hoe dit ook zij, de internist-oncologen stellen nu een aanscherping van de criteria voor: middelen die minder effectief zijn krijgen een negatief advies. Zij komen daardoor niet in de basisverzekering en zijn voor geen enkele patiënt meer toegankelijk. Wanneer alle in 2022 tot de markt toegelaten oncolytica langs de nieuwe lat gelegd worden, leidt dat tot een afname in positieve oordelen, in de adjuvante setting met 45-50%, in de palliatieve setting met 28%-38%.

‘Daar zou mee te leven zijn als die criteria uitermate scherp en accuraat waren’

Daar zou mee te leven zijn als die criteria uitermate scherp en accuraat waren. Maar dat is niet het geval. Het huidige criterium is dat er winst moet zijn van mediaan drie maanden overleving of een relatief overlijdensrisico kleiner dan 0,7 (in de palliatieve setting). ‘Mediane overleving’ is bereikt op het moment dat de helft van de onderzochte groep is overleden. De andere helft leeft nog. Lange overlevers beïnvloeden de mediaan niet.

Als onderzoeker wil je begrijpen waarom de behandeling niet werkte bij de mensen die snel doodgingen. Als je dat weet, heb je mogelijk een aangrijpingspunt voor een ander middel dat bij die groep wel kan aanslaan. Als clinicus wil je kunnen voorspellen of een behandeling gaat werken. Degenen die erg goed reageren wil je natuurlijk juist wel behandelen, terwijl je mensen die geen baat zullen hebben niet wilt belasten. Het verhogen van de ondergrens maakt dit onderscheid niet.

Naar mijn smaak zou je dus niet moeten spreken over behandelingen die niet effectief zijn, maar over diagnostiek die onvolkomen is. Hier kunnen biomarkers voor het beoordelen en voorspellen van therapierespons een belangrijke plaats innemen. Oncologische zorg moet maatwerk zijn: per tumortype, maar ook per patiënt.

Daarnaast heeft het domweg verhogen van de ondergrens belangrijke nadelige gevolgen voor patiënten. Het zijn vooral longartsen, onder andere dr. Berber Piet, die daar binnen de oncologische beroepsgroep de aandacht op vestigen.  De NFK doet dat vanuit patiëntenperspectief.

‘Oncologische zorg moet maatwerk zijn: per tumortype, maar ook per patiënt’

Voor adjuvante behandelingen die leiden tot een hoger genezingspercentage, kun je voorspellen dat strengere effectiviteitscriteria leiden tot slechtere overleving. De financiële kortetermijnwinst bij het onthouden van een relatief korte adjuvante behandeling weegt niet op tegen de kosten van een latere langdurige behandeling en de complicaties van uitgezaaide ziekte. En dan zwijg ik over het leed van de patiënt die een reële kans op genezing had, die hem door de neus is geboord omwille van inadequate criteria. Voor deze situaties moet je geen one-size-fits-all willen, maar individuele afwegingen maken.

Daarnaast zal een strenger afkappunt voor effectiviteit bij zeer agressief verlopende kankersoorten, zoals #longkanker, ertoe leiden dat patiënten levensverlengende behandelingen met goede kwaliteit van leven worden onthouden. Bovendien: het verschil tussen Nederland en de rest van Europa in standaardbehandelingen neemt toe, waardoor onderzoek naar nieuwe middelen in Nederland onmogelijk wordt.

Dit heeft weer gevolg voor de toekomst: middelen kunnen in Nederland niet beoordeeld worden wanneer deze in hun registratiestudie vergeleken zijn met een controle-arm die in Nederland uitgesloten is. Het niet accepteren van middel één heeft dan gevolgen voor alle daaropvolgende middelen. Werkzame middelen die nu nog voor patiënten beschikbaar zijn via early access programma’s of Drug Access Programma’s, zullen hierom door farmaceuten worden teruggetrokken van de Nederlandse markt. Dit is voor een aantal longkankermiddelen al het geval.

Kortom: de voorgestelde wijziging, bedoeld om patiënten beter te behandelen, heeft voor diezelfde patiënten belangrijke nadelen. Ik hoop dat de NVMO er nog even over nadenkt.