Populatiebekostiging

Bart Doornbusch
Bart Doornbusch is consultant bij VvAA consultants in de gezondheidszorg. Lees alle artikelen van Bart Doornbusch

Heeft u al nagedacht over populatiebekostiging? Weet u wat daar onder verstaan wordt? Heeft u zich al afgevraagd of daarmee het ondernemerschap geweld aangedaan wordt? In de eerste lijn is bedacht dat populatiebekostiging tot een zodanige integrale aanpak van zorgverlening leidt dat daardoor de gezondheidszorg op termijn betaalbaar en toegankelijk blijft. In de tweede lijn moet zich daarover een gedachtevorming nog ontwikkelen. Voorzitter Rien Meijerink van de RVZ en bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar CZ, Wim van der Meeren, zijn tegenstanders. Hoe zit het met populatiebekostiging? En hoe verhoudt zich ondernemerschap daarmee?

Populatiebekostiging wil zeggen dat de bekostiging gericht is op een bepaalde populatie, waarbij het totale zorgaanbod inclusief preventie en nazorg in samenhang aangeboden en bekostigd wordt. Het voordeel is dat, anders dan in het huidige systeem, ook de zorg- en welzijnsfuncties die gericht zijn op het realiseren van gezondheidswinst kunnen worden gefinancierd. Maar hoe populatiegerichte/gebonden bekostiging er precies uit zal zien, is nog niet duidelijk.

Er zijn vele vormen mogelijk. De populatie kan gevormd worden op basis van doelgroepen binnen een lokale of regionale gemeenschap of door die gemeenschap als geheel. En voor wat de bekostigingsmethodiek betreft zijn meerdere uitgangspunten te bedenken. Zo heeft de NZa in haar advies Bekostiging huisartsenzorg en geïntegreerde zorg van juni 2012 aangegeven dat er vier bekostigingsopties zijn voor geïntegreerde zorg, afhankelijk van het te nemen ‘leidend principe’. Als de zorgbehoefte het leidend principe is dan staat in de bekostiging de zorgvraag centraal, zijn de lokale verschillen leidend dan staat het resultaat centraal, is toegankelijkheid leidend dan staat keuzevrijheid centraal, en wil men zekerheid over de kosten dan staat in de bekostigingssystematiek kostenbeheersing centraal.

Kortom, er valt nog veel te zeggen en te oordelen over populatiebekostiging. Daarom was het ook wat kort door de bocht toen Meijerink en Van der Meeren op 3 oktober jl. in de Rode Hoed in Amsterdam tijdens het symposium ‘Medisch specialist 2013’ in de kantlijn weliswaar resoluut, maar niet echt onderbouwd afstand namen van populatiebekostiging. Op 26 september jl. werd daarentegen door zorgprofessionals van verschillende disciplines tijdens een invitational op uitnodiging van het Jan van Es Instituut en de consultants van VvAA inhoudelijk en gedreven gediscussieerd over populatiebekostiging. Misschien had dat ook te maken met de link die werd gelegd met ondernemerschap. Zowel ondernemerschap in de zin van innovatief zijn en invloed uitoefenen als ondernemerschap in de zin van eigenaar zijn van de ‘onderneming’ en financieel risico lopen. Komt er een budgethouder, kun je daarvan aandeelhouder worden? Hoe gaan ondernemerschap en populatiebekostiging samen? Welke rol speelt de zorgprofessional?

Er werd volop gediscussieerd over de autonomie van de professional, sturing via de bekostiging, intensievere samenwerking tussen disciplines, de rol van de patiënt en van zorgverzekeraars en over de organisatievorm. Voor regie in de regio is een nieuwe entiteit nodig, die multidisciplinair samengesteld moet zijn, was het oordeel. En aan zorgverzekeraars werd wel de positie van partner toebedacht, maar niet die van regisseur. Regioregie biedt een kans op meer efficiëntie; samenwerken zonder eigen belang wordt daarentegen de grootste uitdaging. Regie bij het zorgveld betekent ook meer balans in de marktverhoudingen, was een gedeelde mening.

Vooral die laatste boodschap is belangrijk. Willen zorgprofessionals regie in de zorg, dan zullen zij moeten nadenken over een nieuw bekostigingsmodel als populatiebekostiging. En als dat in een bepaalde vorm een wenselijk model lijkt, dan ook het voortouw nemen. Want voor je het je realiseert, moet je volgen. Bij populatiebekostiging hoort ondernemerschap!

12 Reacties Reageer zelf

  1. G K Mitrasing
    Geplaatst op 16 oktober 2012 om 08:32 | Permalink

    Zelfs Klink prikte de mythe van de populatiebekostiging in zijn recente publicatie door en de LHV adviseerde negatief. En de NZa tikte nog twee samenwerkingsverbanden van huisartsen op de vingers wegens weigering hun patiënten door te verwijzen naar internetapotheek de Thuisapotheek.
    De exit vd Hype is al bekend, nu nog er even naar doorstrompelen.

  2. Bart Doornbusch
    Geplaatst op 21 oktober 2012 om 15:57 | Permalink

    Populatiebekostiging is een verzamelbegrip voor allerlei vormen van bekostiging van een bepaalde doelgroep. Populatiebekostiging in algemen zin afwijzen ligt (nog) niet voor de hand, zolang er nog geen consensus is over de invulling daarvan. Het advies van Klink c.s. bevat dan ook niet een expliciete omarming van populatiebekostiging. Maar de duidelijke roep om versterking van de eerstelijn, verdere doorontwikkeling van mulitidisciplinaire samenwerking rondom de patient, het verleggen van de focus naar gezondheidswinst en het verschuiven van financieringsprikkels, is een roep om een wijziging van het huidige bekostigingsmodel en bevat argumenten die (ook) de invoering van enige vorm van populatiebekostiging (kunnen) ondersteunen.
    Voor zover mij bekend steunt de LHV de initiatieven van zorgverzekeraar CZ met twee zorggroepen in het zuiden van het land om tot een bepaalde vorm van populatiebekostiging te komen. De Stichting De Vrije Huisarts is daarentegen afwijzend en stelt meer transparantie in de (huisartsen)kosten voor (zie Medisch Contact 2012, nr. 35, pag. 1948 ev).
    De NZa richt zich o.a. op de borging van marktwerking en concurrentie en zal daar waar initiatieven als populatiebekostiging leiden tot handelen in strijd met de mededinging (‘aanmerkelijke marktmacht’; WMG), ingrijpen. Uit de beoordelingen waarop u doelt, kan m.i. niet worden afgeleid dat de NZa afwijzend is over populatiebekostiging. Ook uit het advies van juni 2012 ‘Bekostiging huisartsenzorg en geïntegreerde zorg’ valt niet een afwijzing van populatiebekostiging te halen. Wel de conclusie dat de meest ideale invulling van een dergelijk model niet eenvoudig is vast te stellen.
    Dat het idee van populatiebekostiging niet door iedereen omarmd wordt is juist. De beoordeling dat het een hype zou zijn en intussen al weer exit is, deel ik niet. Zo gaf de Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging in haar eindrapport van 26 juni 2012 te kennen dat een doorontwikkeling van integrale bekostiging in de eerste lijn wenselijk is, omdat dit mogelijk een opmaat naar een (of meerdere) vorm(en) van populatiebekostiging kan zijn.

  3. G K Mitrasing
    Geplaatst op 22 oktober 2012 om 19:23 | Permalink

    Het is vrijblijvend gespetter met teksten door de NZa. Wie verwacht dat ze meldt: “we zijn eigenlijk nutteloos bezig”. Er is geen enkele marktwerking en over de aanmerkelijke marktmacht van de verzekeraars zwijgen NMA en NZa, net als de politiek. “de conclusie dat de meest ideale invulling van een dergelijk model niet eenvoudig is vast te stellen” is niet veel meer dan een formeel correct antwoord ipv te zeggen “we weten het niet”. Zo houden ze elkaar daar maar lekker bezig.
    De marktscan zorgverzekeraars liet duidelijk zien dat het zorgstelsel niet werkt en de kosten lopen alleen maar op.
    http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/12084/Marktwerking-zorgverzekeraars-nog-ver-te-zoeken.htm

  4. G K Mitrasing
    Geplaatst op 22 oktober 2012 om 19:24 | Permalink
  5. Bart Doornbusch
    Geplaatst op 22 oktober 2012 om 23:24 | Permalink

    Bij de herziening van ons zorgstelsel in 2006 is van de drie partijen in het veld (patienten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars) het stuur in handen gegeven van de zorgverzekeraars. Omdat het de bedoeling is dat de zorgkosten worden beteugeld, opdat de zorg toegankelijk en betaalbaar blijft, is dit op zich een voor de hand liggende keuze. Maar dat betekent wel dat m.n. de NZa als marktmeester erg kritisch moet zijn op de handel en wandel van zorgverzekeraars. En als je de frustraties bij zorgaanbieders beschouwt over de wijze waarop zorgverzekeraars onderhandelen en contracteren, dan lijkt het er op dat de NZa daarin tekort schiet. Ik heb dat in mijn column van 19 september jl. nadrukkelijk onder de aandacht gebracht door te wijzen op de kans dat als mevrouw Schippers later dit jaar of begin volgend jaar weer minster van VWS wordt, zij zeer waarschijnlijk zal proberen artikel 13 van de Zorgverzekeringswet zodanig te wijzigen dat zorgverzekeraars in de toekomst nota’s van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet meer hoeven te vergoeden. Bedoeld om het zorgenoemde ‘Hinderpaalcriterium’ te omzeilen. Dat lijkt me een uiterst onwenselijk voornemen.
    Terug naar populatiebekostiging: Meijerink, voorzitter van de RVZ, merkte op 3 oktober in De Rode Hoed in Amsterdam op dat hij tegen populatiebekostiging is omdat hij vreest voor de mogelijke terugkeer naar de tijd van de regie bij de ziekenfondsen. Volgens mij is populatiebekostiging denkbaar in een marktsituatie met meer balans tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Maar dan zullen de zorgaanbieders wel meer discipline overstijgend met elkaar moeten optrekken dan tot nu toe gebeurt.

  6. G K Mitrasing
    Geplaatst op 23 oktober 2012 om 07:24 | Permalink

    Gaat niet werken met een schaars product als zorg. In het “Het Rijk van de Schaarste ” legt Hans Achterhuis dat al eens uit. Standaard werk voor elke beschouwing in de zorg. Meest opvallende uitspraak die Achterhuis destijds deed was dat geen van de partijen in het veld eigenlijk zicht heeft op de schaarstemechanismen. Minste wat je van journalisten zou verwachten is dat ze zich dat stukje eigen hebben gemaakt alvorens wat over de zorg te schrijven, maar helaas.. en de gevolgen: door gebrek aan inzicht permanente uitzichtloze rituelen…..

  7. Bart Doornbusch
    Geplaatst op 23 oktober 2012 om 14:13 | Permalink

    Echte marktwerking gaat in een markt als de gezondheidszorg met (schaarste als) beperkte financiele middelen en op termijn beperkte arbeidsinzet, inderdaad niet werken. Vandaar de terechte vraagtekens bij marktwerking in de zorg. Maar echte marktwerking is ook niet wenselijk in de zorg. Er zal in de gezondheidszorg altijd behoefte blijven aan regulering. Dat betekent eigenlijk dat een nadere discussie over marktwerking in de zorg niet bijzonder relevant is. Relevanter is de vraag hoe alle betrokken partijen (patienten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en samenleving) er voor zorgen dat op termijn de gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar blijft. Hoge kwaliteit tegen redelijke kosten. Maar wie gaat daar voor zorgen? Eigenlijk zouden dat de zorgaanbieders moeten zijn. Zij leveren de zorg; hebben daardoor de meeste invloed op de kwaliteit en op de prijs. Voor hen zou de schaarste in de zorg de leidraad moeten zijn bij het voeren van hun medisch beleid en de wijze waarop zij hun praktijkvoering en de samenwerking met andere zorgaanbieders rondom de patient inrichten. Eigenlijk zouden zorgverzekeraars alleen maar hoeven te volgen; namelijk gewoon als schadeverzekeraar functioneren en dus alleen de zorgnota’s betalen en op basis daarvan de premie van de zorgverzekeringen bepalen. Dan is er ook voor de NZa niet echt een rol als marktmeester meer. Dus de vraag is: welk medisch beleid voert bijvoorbeeld de vogelvrije huisarts en hoe richt hij zijn praktijkvoering en samenwerking met andere zorgaanbieders (van allerlei disciplines) rondom zijn patienten in om de zorg op termijn toegankelijk en betaalbaar te houden en hoe zorgt hij ervoor dat andere zorgaanbieders hem daarin volgen?

  8. ANH Jansen
    Geplaatst op 23 oktober 2012 om 15:07 | Permalink

    Zodra een discussie het niveau bereikt van ‘eigenlijk zouden zorgaanbieders …..’ en ‘eigenlijk zouden verzekeraars…..’ en ‘dan is er ook voor de NZa niet echt een rol als marktmeester meer”, kunnen we beter aan de bar gaan hangen. Dit schiet niet op. De werkelijkheid is immers totaal anders.

    Schaarste in de zorg is een kunstmatige. Opgelegd door de politiek en in stand gehouden door alle partijen in de zorg. Het Capaciteitsorgaan is daarvan bij uitstek het symbool.

    De aan De Vogelvrije Huisarts gestelde vraag is dan ook alleen maar te beantwoorden door het geven van een feitelijke demonstratie van de Almacht die van Glenn Mitrasingh wordt verwacht; komende zondagmiddag zal hij dan ook het IJsselmeer betreden en wandelend de overkant proberen te bereiken. Nadien pakt hij de trein terug. Je moet het tenslotte ook niet overdrijven.

    Populatie bekosting zal Eerste en Tweede Lijn moeten inhouden om weglegeffecten tegen te gaan. Er is immers 1 budget voor de hele zorg voor 1 regio beschikbaar gesteld. De risico’s worden over minder deelnemers verdeeld en dat verhoogd de risico’s voor de zorgaanbieders en daarmee voor de verzekerden weer; onthouden van zorg, uitstel van zorg, verschuiving van zorg zullen zich meer en meer voor gaan doen.

    Uitgangspunt van het systeemmodel 2006 was de onderlinge concurrentie tussen de verzekeraars opdat de verplicht verzekerden met de voeten zouden kunnen stemmen als hun verzekeraar het zou laten liggen qua prijs en qua kwaliteit.

    Populatiebekostiging zet de hele concurrentie tussen zorgverzekeraars buiten werking. De dominante verzekeraar in een regio bepaalt het beleid en de overigen moeten volgen.
    Een Achmea verzekerde zal zich moeten onderwerpen aan het beleid van CZ indien CZ de dominante verzekeraar is in het gebied waar de Achmea verzekerde woont.

    Wil een Achmea verzekerde profiteren van de inkoopkracht en macht van Achmea dan zal hij moeten verhuizen naar een regio waar Achmea dominant is.

    Met voeten stemmen is door de beleidsmakers ten tijde van het ontwerp systeemmodel 2006 figuurlijk bedoeld.
    Beleidsmakers gaan nu voor de letterlijke betekenis.

    Wat is dan het verschil tussen een NHS model en het model als gevolg van populatie bekostiging?

    Bedenk dat verzekeren het spreiden van risico’s is. Hoe groter de groep waarover het risico wordt gespreid, hoe lager de kosten per hoofd. Bij populatiebekostiging wordt de groep verkleind. Wat betekent de komst van een Pompe of Fabry patient in een regio? Gaat dan de vlag uit?

    Terecht dat de RVZ en ook de zorgverzekeraars tegenstander zijn van het model populatiebekostiging.

  9. Bart Doornbusch
    Geplaatst op 23 oktober 2012 om 15:51 | Permalink

    Voor nu even een korte reactie, vanwege gebrek aan tijd.
    Natuurlijk was het slot van mijn reactie van vanmiddag met de uitdaging aan De Vogelvrije Huisarts prikkelend bedoeld. Ik vond dat de discussie van zijn kant te gemakkelijk werd gevoerd, vandaar.
    We zijn weer terug bij het eigenlijke onderwerp van deze column: populatiebekostiging. Ik ben geen verklaard voorstander. Simpelweg, omdat ik niet weet hoe het er uit komt te zien. Zo zitten er inderdaad veel haken en ogen aan. Jansen benoemt terecht een aantal relevante. In mijn ogen kan mede vanwege de door Jansen genoemde aandachtspunten populatiebekostiging ook nooit alle zorgvragen en zorgkosten van de betreffende populatie betreffen. Maar geen enkele vorm van populatiebekostiging is weer het andere uiterste. De vraag is er of toch niet een bepaalde vorm mogelijk is. Dat zal moeten worden onderzocht. In mijn visie is dat ook van belang opdat patienten en zorgprofessionals meer grip krijgen op de sturing in de zorg. Volgens mij liggen daar kansen. Ook ik ben het eens (zie mijn vorige column en eerdere reacties) dat de markt niet in balans is en als we niet uitkijken nog meer uit balans zal raken. Nog meer grip bij zorgverzekeraars en beleidsmakers. En dat is frustrerend voor patienten en zorgprofessionals; zo blijkt wel uit de praktijk.

  10. G K Mitrasing
    Geplaatst op 23 oktober 2012 om 20:45 | Permalink

    Als ik refereer naar een degelijk boek dan hoop ik, zo U er niet bekend mee bent, dat U de moeite neemt om die “even” te raadplegen. Uiteraard is de mij toegemeten tijd om wat neer te krabbelen beperkt; dat is wat anders dan er gemakkelijk van afmaken. Het corpus van data mijnerzijds mbt schaarste en machtsmechanismen is van dien aard dat de huidige discussie over de zorg niet veel meer dan een oppervlakte discussie is van een failliet, uitgeput discours door politici en bestuurders. En de media papegaait vooral na…..
    Laatste interview in de Volkskrant met Frank de Grave was een prachtig voorbeeld hoe slecht ingelezen sommige interviewers zijn. Journalist kan je ze niet eens noemen.

  11. Bart Doornbusch
    Geplaatst op 24 oktober 2012 om 01:29 | Permalink

    Thuiskomend van een belangrijke consultancybespreking over een interessant vraagstuk in de GGZ, besluit ik hierbij om voor de laatste keer te reageren op uw inbreng, heer Mitrasing. Afgezien van uw eerste reactie, bent u niet inhoudelijk op het onderwerp van de column of mijn reacties ingegaan. Ik had gehoopt dat ik u met mijn reactie van vanmiddag nog kon verleiden tot een inhoudelijke discussie, zoals ik al opmerkte in mijn reactie op ANH Jansen, die wel inhoudelijk op het onderwerp reageerde. Maar dat is helaas niet gelukt.
    Ik bedoelde met mijn opmerking dat de discussie van uw kant te gemakkelijk gevoerd wordt, dan ook niet dat u niet de tijd voor uw reacties genomen heeft, maar dat u niet ingaat op het onderwerp van de column of mijn reacties op uw inbreng en in plaats daarvan alleen tekeer gaat tegen politici, de NZa en journalisten. Ik vind dat prima, maar daar kan ik in het kader van de column niet zoveel mee. Ik dank u niettemin voor de moeite die heeft genomen.
    Afsluitend merk ik op dat ik bekend ben met het boek “Het rijk van de schaarste” van Hans Achterhuis en dat ik geen journalist ben, maar consultant bij VvAA.

  12. G K Mitrasing
    Geplaatst op 24 oktober 2012 om 08:27 | Permalink

    Ik deel de mening van ANH Jansen vandaar dat ik er geen aanvulling op had; mijn punt is deze: de inhoudelijke kant van het discours over marktwerking en populatiebekostiging zijn twee kanten van dezelfde munt. Inhoudelijk reageren is een discours binnengaan die geen oplossingen biedt en ook niet zal bieden.
    Uw CV is me bekend maar daar ging het niet om, U schrijft binnen, ongeacht binnen het gemeenschappelijke discours dat ik als failliet beschouw. Het zal nog wel enige tijd doormodderen..