Problemen zorgsysteem stapsgewijs, maar aan wortel aanpakken

De beloftes uit 2006 van CDA, VVD, D66, CU en SGP om met de introductie van een halve marktwerking en de regie bij zorgverzekeraars te leggen, de kwaliteit van de zorg te verbeteren met minder wachtlijsten en vooral ook lagere kosten, zijn niet uitgekomen. Ook de verzekering dat de zorgverzekeraar nooit op de stoel van de zorgprofessional zou gaan zitten, is loos gebleken. Die zit tot bijna ieders ongenoegen te vaak en met onvoldoende kunde op de stoel van de zorgprofessional.

Dat ons zorgsysteem niet top is, is eindelijk ook erkend door de minister. Het werd ook tijd dat hij de braafpraters over “het beste systeem ter wereld” eens ging tegenspreken, ondanks de rapporten dat het op papier met ingevulde Excel-tabelletjes zo geweldig was. De COVID19-pandemie was een katalysator voor het uitvergroten van de bestaande problemen in de zorg, waarbij bovendien een regiehouder duidelijk bleek te ontbreken.

Ervan uitgaande dat een drastische verandering van het systeem op korte en middellange termijn met de afschaffing van de rol van de zorgverzekeraars onhaalbaar lijkt, dient desondanks naar systemische oplossingen te worden gezocht. Daarnaast is er een groot ketenprobleem in de zorg, waarbij een zwakke schakel in diverse posities van de keten de problemen kan doen aanzwellen. Bijvoorbeeld: te veel ziekenhuisbedden worden bezet door patiënten die niet (meer) in een ziekenhuis thuishoren, maar niet naar huis kunnen en te veel IC-bedden worden bezet door patiënten die daar geen extra baat bij hebben en/of thuishoren op een Medium Care of verpleegafdeling, waar dus dan weer geen plek is. Doordat er geen passende zorgbedden in bijvoorbeeld revalidatiecentra, verpleegtehuizen of verzorgingstehuizen (meer) zijn, of omdat de thuiszorg niet georganiseerd kan worden, blijven de patiënten in het ziekenhuis.

‘Laten we eens een aantal basale problemen en potentiële oplossingen benoemen’

In de discussie over het percentage van de beroepsbevolking dat werkt in de zorg eindig is, een terechte constatering overigens, ontbreekt geheel dat – volgens eigen waarneming en die van velen met mij – het percentage mensen dat áán de zorg werkt fors is toegenomen t.o.v. de mensen die ín de zorg werken. Ik heb ooit tevergeefs geprobeerd dat in mijn eigen ziekenhuis in kaart te brengen. Dat ‘vergeefs’ past in een groter kader, omdat de Algemene Rekenkamer de getallen ook niet heeft.

Laten we met de verkiezingen in aantocht eens een aantal basale problemen en potentiële oplossingen benoemen. Vanaf maandag 2 oktober behandel ik daarom 5 dagen achtereen relevante thema’s in de zorg.

Maandag 2 oktober:

1) Wantrouwen

Er is een basaal wantrouwen, gestold wantrouwen, naar de zorgverleners. Dat wantrouwen wordt mede gevoed door gebrek aan vakinhoudelijke deskundigheid vanuit bestuurders, verzekeraars en VWS waardoor men controleert op ‘getallen’ als ‘surrogate-endpoints’. Deze surrogaat parameters leveren een parallelle schijnwereld op waarin de controllers leven en waarvoor de zorgverleners de getallen moeten aanleveren. Ook de artsen zelf en hun wetenschappelijke verenigingen spelen hierin overigens een rol, evenals de IGJ, patiëntenorganisaties, ziekenhuisbesturen en zogenaamde kwaliteitsinstituten.

Het is daarom ook onterecht één enkele partij ‘de schuld’ te geven van de huidige situatie. Het is ook nog eens een internationale tendens die is komen overwaaien uit de USA.

Door registratieplicht van allerlei parameters in combinatie met het afroepen van overmatige verplichte protocollen en ‘kwaliteitseisen’, al of niet via kwaliteitsinstituten zoals Dica en de Nederlandse HartRegistratie (NHR), dragen de artsen ook zelf bij aan de toenemende administratieve last. Vermeldenswaardig is dat de protocollen, die veel méér dan erkend opinion-based dan data-based/evidence-based zijn, een verplichtend karakter kunnen krijgen. Denk daarbij aan vergoedingen voor medische handelingen en de IGJ die, zonder voldoende inzicht in de relatieve waarde van de protocollen, handhaaft. Dat sommige partijen baat hebben bij het onderhouden van het wantrouwen wordt geïllustreerd door de intermitterende uitvergroting van fraude en fraudebestrijding.

Vertrouwen is natuurlijk niet in een protocol vast te leggen en er is een enorm aantal werknemers actief, ook op sleutelposities, in het handhaven en vergroten van controle op diegenen die het werkelijke werk doen. Deze ‘controleurs’ hebben logischerwijze een aanmerkelijk belang bij het voortbestaan van het wantrouwen. Via controlerende instanties worden ook scholingsprogramma’s met onduidelijke bijdragen aan de kwaliteit van zorg verplicht gesteld.

Het schrappen van de overbodige bureaucratie zal met de botte bijl moeten en de te overwinnen weerstand zal groot zijn, omdat het voor velen ook om hun baan gaat. Daarbij is het goed te bedenken dat voor ieder bureaucratisch regeltje wel een goede reden was te bedenken, of een incident uit het verleden ter motivatie, waarbij echter nagelaten is naar het grotere plaatje te kijken.

Dinsdag 3 oktober:

2) Verantwoordelijkheid kosten

Zorgverleners zijn niet of onvoldoende verantwoordelijk voor de kosten die ze zelf initiëren en dit is gedelegeerd aan de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zijn eveneens verantwoordelijk voor de toegankelijkheid, beschikbaarheid en kwaliteit van zorg, maar worden hier niet aan gehouden en ze tonen ook geen actie om dit te bevorderen. En bij problemen, zoals a fortiori tijdens de COVID-pandemie bleek, lijkt niemand verantwoordelijk en de NZa, mede opgericht om te handhaven, handhaaft simpelweg niet.

Geen verantwoordelijkheid geven aan zorgverleners komt voort uit een gebrek aan vertrouwen en bevordert ook perverse prikkels. En zorgverleners moeten die maatschappelijke verantwoordelijkheid ook nemen. Daar passen dus in deze tijd geen technische hoogstandjes met stoere verhalen meer bij die kapitalen kosten en nauwelijks kans op een gunstig effect bij de patiënt geven zoals bijvoorbeeld het plaatsen van een ‘hart-longmachine’ (ECMO) in iedere traumahelikopter.

Woensdag 4 oktober:

3) Inzetbaarheid zorgpersoneel

Er is een tekort aan zorgpersoneel in alle geledingen. Maar een belangrijk deel van de zorgpersoneelstekorten heeft niet zozeer te maken met aantallen beschikbare professionals maar met de mate waarin ze inzetbaar zijn en vroegtijdig vertrek van opgeleide professionals. Ofschoon we voortdurend lezen dat er bijvoorbeeld een tekort is aan huisartsen, kan dat niet uit de getallen worden gedestilleerd zoals huisarts Van Hövell mij voorrekende: in 2000 waren er 8.626 huisartsen actief op 15,86 miljoen inwoners. In 2022 zijn er circa 14.000 huisartsen op 17,85 miljoen inwoners. Een snelle rekensom (44 uur gemiddeld per week x 46 weken = 95 min. per patiënt per jaar. Met 5,1 contacten per jaar zijn er 19 min. per patiënt). Dit pleit tegen de gedachte dat er een huisartsentekort is. De beschikbare capaciteit wordt dus niet goed ingezet.

Daarnaast besteden zorgverleners 40% van hun tijd aan bureaucratische administratie. Een deel van de extra administratieve last voor de zorgverleners wordt veroorzaakt door de introductie van het EPD, waarbij in veel situaties administraties die eerst door ondersteunend secretarieel personeel werden gedaan, nu door de artsen en verpleegkundigen zelf moeten worden uitgevoerd. Veel administratie heeft ook te maken met de ingewikkelde vorm van declareren.

Een absolute reductie van 20% levert naast veel voldoening bij de zorgverleners ook een belangrijke winst in inzetbaarheid op van 33%. Een probleem bij het aanpassen van het EPD zullen de meerjarige- en tientallen miljoenenafspraken zijn die bijvoorbeeld ziekenhuizen hebben met commerciële partijen. Door gebruik van een bepaald EPD-systeem zitten ziekenhuizen ook min of meer vast aan de EPD-monopolisten om te kunnen declareren. Dat veranderen is dus niet geregeld met een druk op een knop. Een nieuwe richting moet worden ingeslagen waarbij het faciliteren van de zorgprofessional het uitgangspunt is. Met ICT en EPD-firma’s dienen concrete afspraken gemaakt te worden t.b.v. het faciliteren van de gezondheidswerkers, daar waar nu EPD’s voornamelijk ten behoeve van declaraties zijn ingericht. EPD’s kunnen zo een positieve bijdrage leveren. Daarbij moet gedacht worden aan met name gebruikersvriendelijke interfaces, modulaire uitwisselbaar EPD-innovaties, goede bronregistratiefaciliteit, koppelingen met andere databronnen als huisartsen-EPD’s, medicatie-registratie vanuit de apothekers en het openstellen van de EPD’s voor applicaties vanuit externe ICT-partijen. Registratie zal daarmee zo veel mogelijk onderdeel worden van de normale medisch-verpleegkundige dagelijkse werkflow en zonder dubbele invoer zijn.

De ervaring van de laatste jaren is dat de innovatiedynamiek vooral van andere partijen dan Chipsoft en EPIC komt. Samenwerking tussen o.a. de ziekenhuizen in deze zal een doorslaggevende factor voor succes zijn en zal derhalve een verplichtend karakter moeten hebben. Managerial data-invoer moet niet gebeuren door de primaire procesmedewerkers óf automatisch moeten worden afgeleid. Ziekenhuis-ICT-afdelingen krijgen de opdracht om een systeem van vastleggen te bevorderen dat de zorgverlener ontlast en iedere vorm van dubbele invoer van gegevens voorkomt.

Met het oog op de toekomst is een samenhangend Deltaplan voor de opleiding van gezondheidswerkers noodzakelijk. Eerder schreef ik al over hoe momenteel door keuzes van academische ziekenhuizen de opleidingen van artsen, medisch specialisten en daarmee verpleegkundigen, fysiotherapeuten, diëtisten in gevaar komen.

Donderdag 5 oktober:

4) De rol van zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars incasseren geld van de staat en via premies en verdelen dan het geld, na aftrek van hun eigen inkomsten, onder de zorgverleners. Wat de toegevoegde waarde van de zorgverzekeraar is in termen van waarde voor de (potentiële) patiënt, is moeilijk te benoemen.

Integendeel, veelal leiden dubbele controles vanuit gebrekkige inhoudelijke expertise tot extra werk en bv. het inkoopbeleid van geneesmiddelen door zorgverzekeraars draagt enerzijds weliswaar bij aan lagere prijzen, maar ook aan extra bureaucratisch werk voor apothekers en zorgverleners, naast de problemen voor de patiënten door onvoldoende beschikbaarheid van medicijnen.

De vraag of het onder de streep voordeliger is, is niet vanzelfsprekend met ‘ja’ te beantwoorden. Veel door zorgverzekeraars gegenereerde problemen voor patiënten en zorgverleners worden onvoldoende op waarde geschat door de zorgverzekeraars en de door hen regelmatig ingehuurde consultants. De rol van zorgverzekeraars moet daarom hartgrondig worden aangepast en gereduceerd.

Vrijdag 6 oktober:

5) In elkaars keuken kijken

Zet een programma op van ‘In elkaars keuken kijken (IEKK)’ waarbij de IGJ een controlerende rol heeft en stop met de accreditatie-industrie zoals Qmentum en het Amerikaanse JCI en audits met name op basis van spreadsheets.

Voor wat betreft ziekenhuizen: ziekenhuizen worden verplicht om een aantal medewerkers gedurende enkele dagen ter beschikking te stellen t.b.v. het landelijke IEKK-programma. De medewerker loopt bijvoorbeeld één week mee op een afdeling in een ziekenhuis buiten de eigen regio en stelt na afloop een lijstje op van sterke en zwakke punten. Oudere ervaren medewerkers, hoogleraren en ook recente pensionado’s kunnen daarbij – wellicht met voorkeur – ingezet worden.

In afstemming met de organisatie wordt een keuze gemaakt van ‘punten om aan te werken’ met een meetmoment. De IGJ superviseert en is op de hoogte van de lijstjes. Uiteraard verdient dit plan een goede uitwerking, maar het is een beproefd concept en kan ingewikkelde en makkelijk corrumpeerbare audits met Excelsheets, rapportages, PRI-lijstjes vervangen. Bovendien, de nadruk bij kwaliteitsbeleid van instellingen hoort te liggen bij een aantoonbare record en cultuur van aanspreken, leren en verbeteren. Niet bij eindeloze ingevulde lijstjes.

Natuurlijk zitten er losse eindjes aan dit betoog en ontbreekt nuance op sommige punten, maar alle polderoplossingen over details en het steeds maar roepen om meer geld, gaan niets oplossen. Er is werk aan de winkel en de politieke partijen hebben nu de kans om daadwerkelijke verandering in gang te zetten na de verkiezingen. Verandering aan de basis.