RVS omzeilt hete brij

Ignace Schretlen
Ignace Schretlen is publicist, beeldend kunstenaar en voormalig huisarts. Lees alle artikelen van Ignace Schretlen

Ook u kunt een gratis exemplaar aanvragen van het rapport Zonder context geen bewijs – Over de illusie van evidence-based practice in de zorg van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving en ik adviseer u dringend om dat te doen. Het knalgele rapport meet 203 x 165 x 8 mm, omvat 88 pagina’s, en dus moet hiervoor in uw boekenkast(en) nog wel ergens een plekje te vinden zijn.

Wanneer u het over een jaar of vijf (2022) of tien (2027) weer tegenkomt voordat het de prullenbak ingaat, is het altijd leuk om te kijken of er iets met twaalf aanbevelingen is gedaan. De eerste en belangrijkste luidt: de Raad pleit voor een context based practice in plaats van een evidence-based practice. Ons medische jargon is dus weer verrijkt met een nieuw begrip en natuurlijk moest de benaming in het Engels, want internationale aandacht is nooit weg en in Nederlands klinkt het zo dom.

Laat het duidelijk zijn: dit is een uitstekend rapport, waarvan elke pagina gelezen moet worden. Aan de dictatuur van ‘evidence-based practice’ moeten inderdaad grenzen worden gesteld. Bewezen zorg is immers iets anders dan goed zorg. Pauline Meurs, voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving schrijft in het voorwoord: “Als de dagelijkse realiteit van zorg en welzijn vele gezichten kent is zoeken naar eenduidig bewijs een illusie en een onterechte simplificatie van wat goede zorg is. Hiermee is niet gezegd dat de queeste naar bewijs achterwege gelaten moet worden.”

Aan de dictatuur van ‘evidence-based practice’ moeten inderdaad grenzen worden gesteld

Wie in het gratis woordenboek van Van Dale op internet zoekt naar de betekenis van “queeste”, leest dat het verkeerd is gespeld of niet hierin staat. Wikipedia kent het woord gelukkig wel: “Een queeste is een zoektocht; in het bijzonder een zoektocht die het karakter heeft van een levenstaak. Voorbeelden van queesten in de literatuur zijn de zoektocht van Parcifal naar de heilige graal zoals die in middeleeuwse verhalen voorkomt, de omzwervingen van Odysseus en de zoektocht die de helden van Tolkiens In de ban van de ring ondernemen.” Tot dit magische niveau behoort dus ook de zoektocht naar bewijs in de geneeskunde.

De eerste standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) dateert uit 1989. De richtlijnontwikkeling en ‘evidence-based practice’ hebben – iets wat weinigen weten – gescheiden wortels maar het samengaan van beide leidde wel tot hetgeen door velen als de nieuwe ruggengraat van de geneeskunde wordt beschouwd. De jongste generatie artsen is hiermee opgegroeid en kan ook niet meer zonder. Uit de antwoorden op vragen die ik eind 2016 stelde aan mevrouw Mr. Jenneke Rowel-van der Linde, voorzitter van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, kan min of meer de conclusie worden getrokken dat het al dan niet correct behandelen van een patiënt vrijwel overeenkomt met het al dan niet aantoonbaar volgen van de richtlijnen en protocollen.

Het rapport Zonder context geen bewijs komt twee decennia te laat. In de tweede helft van de jaren negentig kregen immers zowel de richtlijnontwikkeling als ‘evidence-based practice’ – zelfs van de pioniers op dit gebied – forse kritiek te verduren, maar die werd gesmoord. Ook mijn eigen publicaties hierover werden geweigerd. Het was simpelweg not done om beide ontwikkelingen te bekritiseren. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving mag misschien de illusie koesteren dat met dit rapport een nieuwe revolutie is uitgebroken, maar feitelijk staat hierin verwoord wat vanuit de onderstroom langzaam is komen bovendrijven. Dat gebeurt overigens wel vaker.

Triest is echter de constatering dat in het rapport niet of nauwelijks wordt ingegaan op de vraag waarom een fors bekritiseerde ontwikkeling niet eerder door de betreffende Raad aan de kaak is gesteld. Dat zou wél van moed hebben getuigd. Net zoals elders in onze samenleving speelt macht van bepaalde instituties bij het in stand houden van ontwikkelingen die moeten worden bijgestuurd een belangrijke rol. Pas wanneer op die macht wordt aangepakt, is er kans op verandering. De hete brij is echter helaas omzeild. Zolang hierop niet wordt ingezoomd, is het een illusie te denken dat verandering een kwestie is van het opvolgen van twaalf aanbevelingen. Wanneer u over vijf of tien jaar een geel bundeltje in uw boekenkast aantreft, zult er waarschijnlijk om moeten lachen.

5 Reacties Reageer zelf

  1. Jos Bogers
    Geplaatst op 6 juli 2017 om 16:41 | Permalink

    Volgens mij is het toch echt “brij” en niet “brei”. Misschien ook even in Van Dale opzoeken?

  2. Ignace Schretlen Ignace Schretlen
    Geplaatst op 6 juli 2017 om 17:46 | Permalink

    Met schaamrood op de kaken moet ik bekennen dat het inderdaad “brij” en geen “brei” is. Wie zoekt op Google komt weliswaar vele malen “om de hete brei” draaien of dansen tegen, zelfs in een online woordenboek, maar dat is uiteraard geen excuus. Dank voor de attente en terechte correctie van deze stommiteit, die niet had gemogen.

    Ignace Schretlen

  3. Webredactie Webredactie
    Geplaatst op 6 juli 2017 om 17:46 | Permalink

    U heeft helemaal gelijk. We hebben het meteen aangepast.

  4. Dienie Koolen-Goossens Dienie Koolen
    Geplaatst op 6 juli 2017 om 20:39 | Permalink

    Dag Ignace, ik ben blij dat je dit document onder de aandacht brengt. Ik hoop echter zeer zeker niet dat het in de prullenmand verdwijnt. Het kan zijn dat het laat geschreven is maar ik herken zeer veel wat genoemd wordt oa de tendens om met een richtlijn alles te kunnen dichttimmeren of als paradepaardje te kunnen gebruiken. Zoals ik al eens eerder noemde zijn er zoveel facetten die mee spelen bij het bepalen van de zorg voor je patiënt. Facetten die wij noteren maar die niet altijd mee genomen worden door anderen die ons werk bekijken of beoordelen. Ik ben heel blij dat de wetenschap telkens weer opnieuw bekijkt wat de beste behandeling op een bepaald moment lijkt en daarover publiceert. Via de opleidingen en nascholing dient nieuw inzicht verworven te worden. In de zorg is nascholing goed geregeld via het kwaliteitsregister. Hier mag je op afgerekend worden. Hoe met richtlijnen wordt omgegaan, veelal door diegenen die de zorg beoordelen, kent m.i. echter een te rigide karakter . Het stukje op blz 45 uit het document geeft hiervan een voorbeeld: “Zorginkoop
    In de contractering van medisch-curatieve zorg door zorgverzekeraars kunnen voorwaarden zijn opgenomen over het volgen van professionele richtlijnen. Met benchmark-informatie wordt dit vervolgens getoetst, en kunnen praktijken die in hun behandelbeleid afwijken van een vooraf vastgestelde norm – zoals het gemiddelde van alle praktijken – worden geïdentificeerd. Met deze handelwijze worden professionele richtlijnen die bedoeld zijn als aanbevelingen voor de praktijk verheven tot norm waaraan de zorg moet voldoen voor alle patiënten die tot de betreffende indicatie behoren. De gehanteerde norm kan op gespannen voet staan met de wijze waarop richtlijnen in de praktijk worden geïnterpreteerd en toegepast. Het kan gaan om het geheel niet vergoeden van handelingen die in richtlijnen worden aanbevolen in uitzonderingsgevallen vanwege een lage kwaliteit van het onderliggende bewijs. Het ontbreken van bewijs betekent echter niet dat iets bewezen ineffectief is (zie hoofdstuk 4). Ook kan sprake zijn van een afwijkende lokale patiëntenmix. De norm aan de hand waarvan de naleving van richtlijnen wordt getoetst vormt dan geen afspiegeling van het complexe afwegingsproces in de praktijk, en waarbij men ook te maken heeft met patiënten die buiten het kader van de richtlijn vallen. De consequentie is een ongewenste uniformering en standaardisering van zorg, en minder ruimte om te experimenteren en hiervan te leren.”
    Het is van belang dat diegenen die een richtlijn promoten dit als kanttekening plaatsen en rekening mee houden. Soms blijkt nl ook dat door gemotiveerd afwijken van een richtlijn omdat de situatie dat bepaalt later een beter optie voor behandelen wordt onderzocht. Dit is nog maar een deel uit het document maar als professional in de zorg die al veel richtlijnen heeft zien verschijnen onderschrijf ik het stuk in zijn geheel en wens dat ook beroepsverenigingen en zorgverzekeraars, beleidsmakers zich verdiepen in de inhoud.

  5. Ignace Schretlen Ignace Schretlen
    Geplaatst op 6 juli 2017 om 21:05 | Permalink

    Dag Dinie, Het NHG heeft al een kwart eeuw geleden aangegeven dat standaarden richtlijnen zijn. Die richtlijnen hebben echter mede door toezichthoudende instanties de status gekregen van regels waaraan zorgverleners zich dienen te houden. Mijn ervaring is dat
    met name de jongste generatie zorgverleners zich inderdaad strak hieraan houdt. Dat is begrijpelijk, want dan weet je, dat je het goed doet. Wanneer ik in hun schoenen stond, zou ik dat misschien ook doen. De basis van evidence based medicine ligt bij een beweging die zich afzet tegen de overdracht van kennis op basis van autoriteit: wat de professor zegt is waar. Men vond dat zorgverleners zelf op een kritische wijze tot een beleid moeten komen. Nadenken en zelfreflectie staan hierbij centraal. De status van richtlijnen, standaarden en protocollen ontmoedigt echter volgens mij juist deze kritische houding.