Slimmer behandelen

Een paar weken geleden was ik bij de aftrap van Oncode Accelerator. Dit is een samenwerking tussen meer dan 30 publieke en private partijen, voorzien van een Groeifonds-subsidie, met als doel de wijze waarop behandelingen tegen kanker worden ontwikkeld te verbeteren.

Nou denkt iedereen hier meteen aan nieuwe geneesmiddelen, en toegegeven, dat is een belangrijk onderdeel van het programma.

Maar wat ik veel mooier vond was een presentatie waarbij werd aangetoond dat wanneer je slimmer met bestaande behandelingen omgaat, de resultaten van die behandeling veel beter worden.

Verbeteren van bestaande zaken is niet nieuw. Sinds de eerste auto doen we niet anders dan het concept verbeteren. Veel zaken blijven daarbij verrassend genoeg min of meer hetzelfde: twee koplampen, vier wielen, ruitenwissers. Een auto uit 1970 is voor ons herkenbaar als een auto. Eentje uit 1930 ook. Bij geneesmiddelen is dat anders. Een oud en beproefd geneesmiddel als acetylsalicylzuur, tegen koorts en pijn bij de drogist te krijgen, is een klein molecuul. Als je je voorstelt dat dit molecuul zo groot is als een tennisbal, dan zijn de moderne moleculaire antilichamen zo groot als een heel Roland Garos. En qua bouw een factor 100 complexer. Maar ook bij geneesmiddelen kun je, zonder een nagelnieuw middel tot je beschikking te hebben, veel verbeteren.

Ik herinner me uit de jaren 80 van de vorige eeuw een vergelijking tussen behandelschema’s voor kleincellig longcarcinoom. Dat is de snelst groeiende vorm van longkanker, met een zeer slechte prognose. Destijds bestond de behandeling uit elf kuren combinatie chemotherapie en echt goed werkte dat niet. “Kan dat nou niet anders?”, vroeg men zich af, en men heeft onderzocht of vijf kuren misschien volstonden. Dat bleek het geval en vijf werd de nieuwe standaard. Dat is nog steeds zo, blijkens de richtlijn die alweer uit 2011 is. En ook de SONIA trial voor borstkanker met Gabe Sonke als hoofdonderzoeker was gebaseerd op slimmer en doelmatiger gebruik van bestaande middelen.

Er moet wel een wetenschappelijke rationale zijn voor ‘minder,minder,minder’, en bij de presentatie die ik bijwoonde was die er inderdaad.

In de presentatie bij de aftrap ging het over de behandeling van stadium 3 melanoom. Dat is een stadium waarbij de lymfeklieren voelbaar vergroot zijn en uitzaaiingen bevatten. De standaardbehandeling op dit moment is een operatie, waarbij tumor en uitzaaiingen worden verwijderd, meestal gevolgd door een behandeling met immuuntherapie (adjuvante behandeling).

Bij immunotherapie wordt het eigen afweersysteem aangezet om de tumorcellen aan te vallen. Uit de NKR blijkt dat de 5-jaarsoverleving van dit stadium 74 procent is. Dat is niet slecht, maar het is ook niet supergoed. Draai je de behandeling om, dus eerst de immunotherapie (neo-adjuvant) en pas daarna chirurgie, dan zie je dat bij 77 procent van de mensen er helemaal geen kwaadaardige cellen terug te vinden zijn bij operatie.

De onderzoeker die dit presenteerde, liet zien dat deze groep patiënten in de loop van inmiddels vijf jaar geen terugkeer van de ziekte krijgt, en hij durfde te voorspellen dat ze genezen waren. De onderbouwing voor neoadjuvante immunotherapie komt voort uit het concept dat toediening van immunotherapie terwijl er nog vrij veel tumorcellen aanwezig zijn, zal resulteren in een robuustere systemische antitumorimmuunrespons in vergelijking met wat wordt gezien in de adjuvante setting.  Maar elk voordeel heeft zijn nadeel: de mensen die niet goed reageerden op de als eerste gegeven immuuntherapie deden het beduidend slechter op alle aanvullende behandelingen.

Wat moet je nou met dit soort onderzoek?

Ten eerste laat het zien dat alles in de geneeskunde ingewikkelder is dan je denkt. Als clinicus (en als patiënt ook neem ik aan) wil je die 77 procent kunnen vinden, want die kunnen dus genezen (als de spreker hierboven gelijk heeft). En liefst wil je ze vinden voordat je gaat behandelen zodat je die 23 procent bij wie het niet werkt geen zinloze behandeling aandoet. Als wetenschapper wil je begrijpen waarom die overige 23 procent niet reageert. Ze zijn van plan dat te gaan uitzoeken, bij Oncode Accelerator. En dat gaat vast wel lukken, maar het kost wel tijd.

Ten tweede zijn aanwijzingen nog geen bewijs. En in het NKI-AVL loopt dus aanvullend onderzoek naar deze volgorde van behandelen om dat bewijs te leveren. En omdat het gaat om al tot het pakket toegelaten middelen, heb je als patiënt aanspraak op behandeling met die middelen.

Maar zowel voor dit soort onderzoek als onderzoek naar geheel nieuwe middelen heb je patiënten nodig die aan het onderzoek willen meedoen. Je moet als patiënt maar net weten dat dat onderzoek bestaat. Ik keek daarom op de site van de patiëntenvereniging stichtingmelanoom.nl. En daar kan ik dit onderzoek na wat zoekwerk inderdaad vinden. Toch weet ik vrijwel zeker dat voor iemand die niet weet hoe te zoeken, of wat minder digitaal vaardig is, of laaggeletterd, deze informatie onvindbaar is. Dan moet je hopen dat artsen die melanoom behandelen de patiënt er massaal op attent maken. Ook hier heb ik mijn twijfels. Iedereen is van goede wil, maar ook iedereen is druk, en niet iedere specialist houdt bij waar alle trials in zijn vakgebied lopen.

Maar laten we hopen dat het bewijs gauw geleverd wordt.

Daarna komt alleen nog een hobbeltje van een heel andere orde van grootte: de adjuvante behandeling waar ik naar keek bestaat uit 9 kuren met een infuus. De neo-adjuvante behandeling uit 2. Dat is fijn voor de patiënt, het is ook fijn voor de kosten die met deze behandeling gepaard gaan. Alleen zijn deze uitgaven de inkomsten van het ziekenhuis en het medisch specialistisch bedrijf. Dit is natuurlijk een zeer oneigenlijk argument om een betere behandeling niet direct aan te bieden, maar de afweging zal zeker gemaakt worden.

Slimmer behandelen is niet eenvoudig.