Stof tot nadenken
Gaan zorgverzekeraars bij de contractering van huisartsenzorg meewegen of de huisarts in kwestie een vrouw is? Je zou het bijna gaan denken. Ruud Coolen van Brakel, directeur van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, gaf afgelopen vrijdag een uitstekend interview aan NPO Radio 1 over het voorschrijfgedrag van huisartsen. De sociaaleconomische status van de patiënt blijkt van enorm grote invloed te zijn op het voorschrijfgedrag van de huisarts, vertelde hij. Hoe lager die status, hoe meer geneesmiddelen huisartsen voorschrijven en hoe duurder die geneesmiddelen zijn. “Waarom zou je bij mensen met een lage sociaaleconomische status voor duurdere middelen kiezen dan bij mensen met een hogere sociaaleconomische status?”, vroeg Coolen van Brakel zich af.
Het ligt voor de hand dat dit een vraag is die ook de zorgverzekeraars steeds vaker aan de huisartsen zullen gaan stellen. Doelmatig voorschrijven is immers een van de drie benoemde gebieden waarop huisartsen kunnen worden beloond in het kader van het nieuwe bekostigingsmodel voor de huisartsenzorg. Interessant hierbij is dat Coolen van Brakel opmerkte dat vrouwelijke huisartsen iets beter voorschrijven dan mannelijke en jongere iets beter dan oudere. En dat jonge vrouwelijke huisartsen in een groepspraktijk meer volgens de richtlijnen en ook wat zuiniger voorschrijven dan oudere mannelijke huisartsen die in een solopraktijk zitten.
Hieruit zou je twee conclusies kunnen trekken. De eerste is dat vrouwelijke huisartsen met het nieuwe bekostigingsmodel in de toekomst meer gaan verdienen dan hun mannelijke collega’s. De tweede is dat het probleem van het verschil in voorschrijfgedrag zich de komende jaren vanzelf oplost omdat veel oudere mannelijke huisartsen met pensioen gaan en hun opvolgers voor 70 procent jonge vrouwen zijn. Toch is een wat snellere verandering van de nu bestaande situatie misschien verkieslijk.
9 reacties
Hoi Frank,
Hoorde het interview ook. Wellicht dat aan lageropgeleiden meer (merk) combinatiepreperaten worden voorgeschreven, uit angst voor therapieontrouw of het verlies van overzicht? Dat kan het duurder maken. Misschien is er bij lager opgeleiden minder vertrouwen in leefstijl verandering of hebben hogeropgeleiden juist meer weerstand tegen pillen en zijn ze geneigd de discussie aan te gaan. Interessante materie, dat sowieso.
Hugo van der Wedden
24 november 2014 / 09:01Eens met Hugo van der Wedden
Combipreparaten kies ik nogal eens vanwege compliance
Je zult maar diabeet zijn met daarvoor medicijnen, maar ook voor je cholesteol, bloeddruk en puffers voor de longen. En er zijn veel van dat soort mensen. Dan is het fijn om een moelijk te reguleren bloeddruk met “een pil 1 maal daags” te regelen.
Kan me niet aan de indruk onttrekken dat de heer Coolen van Brakel dit aspect van compliance veronachtzaamt ten faveure van economische motieven
Rob Schonck
24 november 2014 / 09:39Goede aanvulling Hugo, bedankt daarvoor, het klinkt inderdaad plausibel wat je zegt. Toch blijft dan nog steeds de vraag overeind waarom vrouwelijke huisartsen wel beter, meer volgens de richtlijnen en ook zuiniger voorschrijven dan hun mannelijke collega’s. Nemen vrouwelijke huisartsen meer tijd voor tekst en uitleg?
Frank van Wijck
24 november 2014 / 09:46Beste Frank,
ik ben zó benieuwd naar de grootte van die ‘enorm grote invloed van de sociaaleconomische status van de patiënt, en naar de manier waarop die gemeten is.
Ik heb ’t interview ook gehoord en volgens mij hoorde ik dat er in prakijken(!) met meer patiënten met lage sociaaleconomische status anders werd voorgeschreven. Is er ook info over variatie bínnen de praktijken? Anders meet je misschien gewoon het verschil tussen de karakters van huisartsen die graag in een rijkere buurt, of liever in een volksbuurt zitten, vrees ik.
Zijn de werkwijzen en de resultaten van het onderzoek ergens in te zien?
patient2punt0
24 november 2014 / 10:02Je kunt het rapport gratis downloaden via de site van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik: http://www.medicijngebruik.nl/product/detail/1784.
Frank van Wijck
24 november 2014 / 10:12Aha, bedankt! Gevonden.
Onderzocht is inderdaad niet de invloed van SES van de patient op wat hij/zij voorgeschreven krijgt, maar over de correlatie tussen de gemiddelde SES van alle patiënten van de praktijk en het voorschrijfgedrag van de arts.
En de enorme verschillen zijn max. 6 % als je de verschillen tussen wel- en niet-voorkeursmiddelen meeneemt, en max. 3% als je echt kijkt naar verschil tussen wél en niet voorschrijven.
Dit alles volgens tabel 3.1.
Als ik ’t goed begrijp allemaal natuurlijk.
Ik ben bang dat die jonge vrouwelijke huisartsen zich nog niet rijk hoeven te rekenen dus.
patient2punt0
24 november 2014 / 13:10Hugo en Rob,
Dank voor de aanvullende verklaringen. Het zou interessant zijn daar dieper in te duiken. En wees niet bang: ik veronachtzaam nooit iets ten faveure van economische motieven 😉
Ruud Coolen v Brakel
24 november 2014 / 13:20Natuurlijk ontkom je er niet aan in het kader van een onderzoek bijv. patiënten in te delen in categorieën. De standaard valkuil is leeftijd en ik begrijp dat opleidingsniveau een eveneens graag gebruikt etiket is. Niet helemaal onbegrijpelijk als je het relateert aan bepaalde aandoeningen en daaraan gekoppeld medicijngebruik. Maar het blijft behelpen in mijn ogen.
In het onderzoek zijn voorschrijvende artsen eveneens gecategoriseerd. Op geslacht, natuurlijk op leeftijd en of ze wel of niet werkzaam zijn in een groepspraktijk. Dat, in combinatie met de samenstelling van hun praktijk (veel SES laag of hoog opgeleide patiëntenpopulatie) zou iets zeggen over hun gezagsgetrouw hanteren van NHG standaarden en de hoeveelheid voorgeschreven medicatie. Bij gebrek aan andere cijfers ben je haast gedwongen daar iets van te geloven.
In dit soort gevallen kan ik het echter niet laten vragen te stellen. Bijvoorbeeld; speelt het dragen van een witte jas door de dokter nog een rol bij bijv. de therapietrouw die de patiënt gaat betrachten? Of zou de kleur van de stem van de dokter, vooral de indringendheid waarin hij/zij zijn/haar vakbekwaamheid ‘verkoopt’ aan de patiënt een grotere garantie bieden voor hoe goed of slecht die zijn/haar adviezen opvolgt?
Het is niet moeilijk om een vergelijkbaar dik rapport te schrijven met allemaal vragen die je zou kunnen stellen, natuurlijk gelardeerd met tabellen vol cijfertjes die aangeven bij wie er wat aan schort. Zolang het maar niet leidt tot nog meer protocollen waarachter het gemakkelijk schuilen is, kun je er nauwelijks bezwaar tegen hebben. Bovendien houdt het mensen van de straat.
De essentie moet m.i. blijven liggen in het directe contact tussen dokter en patiënt, waarbij de eerste zich vooral niet moet laten beroven van zijn/haar intuïtie.
Een voorbeeld uit de praktijk. Laat in de middag zat ik in een wachtkamer van een huisarts die kort daarna bij de Inspectie zou gaan werken. Voor me was nog een patiënt die pal tegenover me zat. Er was niet veel talent voor nodig om haar in te delen in de standaardgroep SES laag opgeleid. Ik begon een gesprek en de vrouw antwoordde aanvankelijk aarzelend. Ik bleef echter vragen en kreeg vervolgens een hele familiegeschiedenis te horen met in het verlengde daarvan allerlei fysieke klachten. Ze besloot haar verhaal met de mededeling dat ze daarover tegen de dokter niets zou zeggen; ze wilde alleen maar wat slaaptabletten. Ik vroeg toen: ‘Heeft u een hekel aan uzelf?‘
Jammer genoeg konden we het gesprek niet afmaken, want ze was aan de beurt.
Toen ik zelf tegenover de dokter aan zijn bureau plaatsnam, ben ik begonnen met de mededeling: je staat bij mij in het krijt, ik heb belangrijk voorwerk gedaan bij je laatste patiënt.
Joep Scholten
25 november 2014 / 11:48http://www.cooperatievgz.nl/zorgaanbieders/zorgsoorten/farmaceutische-zorg/documents/lijst%20preferente%20geneesmiddelen%202014.pdf
VGZ is een verzekeraar die onder couvert aanbesteed. Substitutie naar generieke middelen conform de NHG/KNMP lijst is dan niet mogelijk.
Heeft het IVM rekening gehouden met dit gegeven? Blijkbaar niet gezien de substitutie graden in de kerngebieden van VGZ. En dat terwijl VGZ best wel eens de meest doelmatig inkopende verzekeraar kan zijn. Het gaat immers om de netto netto prijzen van de ‘zorg’ inkoop. Laagste prijs is wat anders dan hoogste substitutie. Blijkbaar is dit het IVM onbekend.
De vraag die verder bovenkomt drijven is om welke bedragen het nu nog gaat. Netto netto. Er zijn nog andere verzekeraars met eigen inkoopwijze. De kortingen en bonussen op de inkoop vallen dan hen toe. Wat de netto prijs is voor de consument is onbekend en zal in het huidige systeemmodel nimmer bekend worden gemaakt; bedrijfs- en concurrentie gevoelige informatie immers. De ACM ziet op naleving van de Mededingingsregels streng toe.
Het IVM komt nu met % substitutie graad. In de kerngebieden van VGZ is de 100% nooit haalbaar gezien de couvert inkoopwijze van VGZ. Dat ENO, Z en Z en Achmea hoog scoren op de substitutie lijsten heeft een oorzaak die apothekers zeer goed kennen en voelen: een boete/malus voor hen als zij de artsen niet zover krijgen om doelmatig, is goedkoop, voor te schrijven. De huisartsen krijgen dan een bonus. De malus voor de apotheker kan flink oplopen. Achmea heeft daarnaast nog het IDEA concept; legt de risico’s bij de apotheker neer. Pakjesprijs. Dubbelop.
Eis van FTO4 doet ook wonderen voor de substitutie graad, behoudens bij VGZ.
De vervuiling van de statistieken blijft doorzieken.
Dat mag duidelijk zijn.
In het rapport wordt overigens alleen een verband gelegd tussen substitutie graad en SES en leeftijd. Het geslacht van de voorschrijvende arts wordt niet genoemd. In de inleiding spreekt het IVM alleen over andere rapporten waar dit is onderzocht. Of daar rekening is gehouden met het inkoopbeleid van verzekeraars die de substitie graad kunnen bemoeilijken is onbekend.
IVM zou ook het verband tussen FTO4 en de kledij en geslacht van de apothekers en substitutie graad kunnen gaan onderzoeken. En daarbij tevens het geslacht van de voorschrijvende artsen.
Verband tussen geslacht en kledij van artsenbezoekers op het voorschrijfgedrag van artsen is bekend.
Welke verzekeraar heeft nu de laagste nomimale prijs voor een Restitutie Polis en wie voor een In Natura polis? VGZ en Achmea? Z en Z? En DSW? DSW vergoed alleen de laagste prijs van een Multi source middel in de lopende prijslijst. Medische Noodzaak voor specialite. En DSW heeft de laagste prijs voor een Restitutie polis! Vrije keuze is het goedkoopst. En dat zonder couvert of dwang, maar vertrouwend op de intrinsieke goedheid van de apothekers en artsen.
2015 jaar van de transparantie? Zegt de Minister. We gaan het zien in het volgend onderzoek door IVM naar substitutie graad in de kerngebieden van VGZ.
ANH Jansen
25 november 2014 / 18:52