‘Wrede’ dokters

Ik heb getwijfeld over de titel van deze blog. Wat zou beter zijn: ‘Wrede’ Standaarden of ‘Wrede’ dokters. Goed gefundeerde standaarden, protocollen en richtlijnen zijn een onmisbare verrijking van de reguliere geneeskunde en zouden – voor zover mogelijk – ook in de alternatieve sector de norm moeten worden. In de Volkskrant van 5 november 2021 refereerde gynaecoloog en auteur Mieke Kerkhof aan een inmiddels bekend geworden uitspraak van wijlen internist Peter Lestrade: “Goede dokters kennen alle protocollen, slechte dokters voeren ze allemaal uit.” Deze uitspraak stond zelfs als motto boven zijn overlijdensannonce.

Standaarden zijn niet wreed maar dokters kunnen deze wel ‘wreed’ toepassen en op deze wijze hun patiënten benadelen. Het immens trieste is niet alleen dat standaarden soms als alibi voor discutabel – en in een enkel geval zelfs onmenselijk – handelen worden gebruikt maar ook dat de betreffende ‘wrede’ dokters níet op het matje geroepen kunnen worden. Zij handelen immers volgens professionele normen. Klachtencommissies en tuchtcolleges voor de gezondheidszorg spreken hen vrij. Deze ‘rampzalige’ situatie wordt bestendigd door financiële belangen, oftewel zorgverzekeraars die niet willen dat dokters buiten hun boekje gaan.

Het besef dat: 1] de houdbaarheid van elke standaard beperkt is omdat wetenschappelijke inzichten voortdurend vernieuwen; 2] de reikwijdte van elke standaard nooit verder kan gaan dan de limieten van zijn fundament; 3] heel veel medisch-wetenschappelijk kennis nog ontbreekt terwijl er wél beleid moet komen; 4] een standaard zich beperkt tot een klacht/aandoening en geen rekening houdt met onder meer co-morbiditeit; 5] er geen standaardpatiënt bestaat, dreigt steeds verder tekort te schieten. Wanneer dokters ‘veilig’ willen handelen, gaat het niet om de veiligheid van patiënten maar om hun eígen veiligheid. Hoe moet je in deze situatie verandering brengen? De hoop is gevestigd op dokters die hiervan als patiënt het ‘slachtoffer’ werden. Deze kunnen immers uit eigen ervaring vertellen, waartoe dit kan leiden. Zelfs wanneer ‘de schade’ niet wordt veroorzaakt door het beleid, is er vrijwel altijd de ervaren minachting.

‘Wanneer dokters ‘veilig’ willen handelen, gaat het niet om de veiligheid van patiënten maar om hun eígen veiligheid’

Eén van hen is arts-microbioloog Miquel Ekkelenkamp, die afgelopen week in Medisch Contact zijn column wijdde aan plots ontstane ‘demonische’ rugklachten. De pijn was niet te harden: “Elke beweging maakt het erger en overeind komen is onmogelijk.” Plastisch beschrijft hij zijn trieste relaas. Met een ironische ondertoon lezen wij hoe werd gereageerd met het advies om ‘paracetamol en ibuprofen’ te gebruiken. Beeldvormend onderzoek werd niet geïndiceerd geacht want ‘de eventuele bevindingen hebben geen therapeutische consequenties’. Een bevriende collega helpt hem aan dexamethason, waardoor de pijn wat zakt, en als arts slaagt hij erin om een MRI-scan aan te vragen: er blijkt sprake van een mediale hernia.

Toen onze dochter met kortademigheid bij inspanning bij de cardioloog kwam nadat deze eerst een inspannings-ECG en een echo van het hart had laten maken, moest ik als voormalig huisarts zelf om bloedonderzoek vragen. Er bleek sprake van een dusdanige bloedarmoede dat opname dreigde. Mijn beargumenteerde verzoek om onderzoek te doen naar bloedverlies door besmetting met de Helicobacter Pylori paste niet in de standaard, maar bleek later wél de oorzaak. Toen mijn echtgenote met een plots sterk vertraagde hartslag met spoed op cardiologie werd opgenomen werd mijn suggestie dat sprake zou kunnen zijn van een zeldzame maar ernstige bijwerking van het door haar gebruikte antihistaminicum genegeerd. De specialist vond zelfs dat zij deze rustig door had kunnen gebruiken, hetgeen tot een hartstilstand had kunnen leiden.

De kloof tussen arts en patiënt is veel dieper dan gedacht. Ook wanneer het gaat om een patiënt die over de nodige medische kennis beschikt, wordt deze lang niet altijd serieus genomen. Miquel Ekkelenkamp schrijft: “Of ik de MRI-scan had kunnen regelen als ik geen arts was geweest vraag ik me af (…).” Zeker is dat hij zonder bevriende collega geen dexamethason had gekregen. Moeten dokters als patiënt ánders worden behandeld? Nee, uiteraard moeten álle patiënten serieus worden genomen en niet zomaar worden weggemoffeld in een standaard, richtlijn of protocol. Maar een patiënt met medische bagage kan zijn of haar dokter wel helpen dit inzicht te verkrijgen.