Zegen of zorgenkindje?

Op 1 januari is het nieuwe zorgprestatiemodel voor de ggz en forensische zorg ingegaan. Het doel is het verkorten van de wachtlijsten voor complexe problematiek. Maar het lijkt alsof er opnieuw is gekozen voor een politieke oplossing die ver van de realiteit afstaat. “De wachtlijsten worden alleen maar langer.”

Tekst: Naomi van Esschoten | Beeld: Shutterstock 

Dat sinds 1 januari 2022 een ggz-behandeling jaarlijks van het eigen risico afgaat in plaats van eenmalig zoals voorheen, is niet het enige bezwaar dat patiënten, huisartsen en ggz-behandelaren hebben tegen het nieuwe zorgprestatiemodel. Maar daarover zo meer. Want over het oude model, de bekostigingssystematiek op basis van de dbc-productstructuur, waren zorgverleners en patiënten ook niet tevreden, schetst senior jurist Katrijn van Berkum van VvAA. “Het model was complex, onduidelijk en leverde veel administratieve lasten op.”

De bekostiging moest dus anders. Het doel: eenvoudige regels, duidelijke nota’s en eerlijke vergoedingen voor gepaste zorg. Maar dat concept komt nog niet zo uit de verf, vindt Van Berkum. “Vanaf nu stoelt de bekostiging van een ggz-behandeling op met name vier factoren: de mate van expertise van de behandelaar, het type zorg, de duur van de behandeling en of het een diagnose of behandeling betreft. Er zijn acht beroepen die meedoen, er zijn acht varianten in consultduur en acht settings om zorg te verlenen. In theorie is er straks sprake van meer dan duizend verschillende prestaties (product of dbc, red.).”

Differentiatie in tarief

Een andere wijziging is de keuze om een ‘differentiatie in het tarief’ aan te brengen. “De NZa beroept zich daarbij op de patiëntencategorieën die in het Landelijk Kwaliteitsstatuut ggz staan en de minimaal vereiste beroepsopleidingen voor de regiebehandelaar”, legt Van Berkum uit. “Als ook andere zorgprofessionals dan de psychiater de rol van regiebehandelaar kunnen vervullen, kan dat voor een lager tarief. Dit betekent in de praktijk dat de zelfstandig gevestigd psychiater (ZGP) die zorg dan wel mág verlenen, maar tegen een lager tarief dan een psychiater in een instelling.”

Deze wijziging raakt de patiënt waarschijnlijk het meest, vertelt Van Berkum. “Als ZGP’s besluiten deze zorg niet meer te leveren, worden de wachtlijsten langer. Ook heeft het invloed op de keuzevrijheid van een patiënt – een ZGP of een psychiater in een instelling – en mogelijk ook op het resultaat van de behandeling. Sommige patiënten zijn meer gebaat bij een behandeling in een kleine setting, dichtbij en laagdrempelig.” Verder noemt de VvAA-jurist het een risico dat hooggekwalificeerde behandelaren in instellingen te eenvoudige zorg gaan leveren. “De vergoeding is dan wel in overeenstemming met de uitgevoerde behandeling, maar hoeft niet passend te zijn. Daarbij stelt de nieuwe bekostiging geen grenzen aan de duur van een behandeling. Hierdoor kunnen behandelingen onnodig lang worden voortgezet.” 

‘Rommelige start gaan onherroepelijk tot problemen leiden’

Tot slot kan de patiënt er financieel bij inschieten, zoals op Twitter al werd aangekaart. “De nieuwe bekostiging werkt niet meer met één langer lopende prestatie, maar met losse prestaties in de vorm van consulten”, zegt Van Berkum. “De behandelaar declareert die bijvoorbeeld maandelijks. Maar voor de patiënt geldt daardoor: wie in november in behandeling gaat en in mei klaar is, betaalt twee keer het eigen risico. Voor veel patiënten komt het erop neer dat de behandeling straks onbetaalbaar wordt. De kans bestaat dat mensen zorg uitstellen of gaan wachten tot januari. Ook dat is natuurlijk niet bevorderlijk voor de wachtlijsten.”

Nog niet klaar

Praktisch zijn er ook nog wat hobbels te nemen waarvoor Van Berkum haar hart vasthoudt. “Het model is nu ingevoerd, terwijl EPD’s nog niet zijn aangepast. De systemen van de zorgverzekeraars zijn eveneens niet op tijd klaar. Declareren per maand is dus nog niet mogelijk, ook niet voor wie al een getekende zorgovereenkomst heeft. Zorgverzekeraars werken daarom met voorschotten, maar het bedrag dat de behandelaar krijgt – en wanneer – is onzeker. Voor ZGP’s geldt daarbij dat ze al eerder een begroting voor het personeel en behandelingen hebben gemaakt die nu veel nadeliger uitvalt. En instellingen worden vanwege de harde ‘afsluiting’ van de dbc’s per 31 december 2021 gekort op hun omzetplafond, maar ze weten nog niet hoeveel. Deze rommelige start gaat onherroepelijk tot problemen leiden.”

Hoe kan het dan dat alle veldpartijen akkoord zijn gegaan met dit model? “Dát er iets moest veranderen was glashelder”, nuanceert Van Berkum. “Maar of dit model het is, valt nog te bezien. In plaats van eenvoudiger lijkt het vooral ook complex. Ook is het niet handig om in deze tijd met toch al oplopende wachtlijsten een nieuw model in te voeren dat niet af is en nog veel implementatietijd kost voor de behandelaar. De komende tijd zullen we zien hoe dat uitpakt.”

Onderzoeker Theo Broekman: 
‘Het zorgprestatiemodel is een paard van Troje’

Al in 2017 trok ggz-onderzoeker Theo Broekman aan de bel over het idee van een zorgprestatiemodel, dat toen nog ‘zorgclustermodel’ heette. Hij ziet de invoering met lede ogen aan.

“Een belangrijke reden voor het ministerie van VWS in 2015 om met een voorstel voor een nieuw model en vooral een nieuwe productstructuur te komen, was de risicoverevening: de uitkering die zorgverzekeraars ontvangen op grond van het risicoprofiel van de verzekerdenpopulatie. VWS en zorgverzekeraars verwachten dat het nieuwe model bijdraagt aan een betere verevening.”

Onwerkbare clusters

“Het zorgclustermodel gaat uit van drie clusters als productstructuur: niet-psychotische stoornissen (stemmings-, angst-, eet- en persoonlijkheidsstoornissen), psychotische stoornissen

en als derde cognitieve stoornissen op organische basis (dementie). De clustering bestaat dus uit probleemgroepen in plaats van zorgproducten – terwijl je juist die laatste nodig hebt om tot een goede productstructuur en bekostiging te komen. Ook ontbreekt kostenhomogeniteit binnen de clusters, een vereiste voor een robuust vereveningsmodel.”

Onwetenschappelijke methoden

“Mijn grootste kritiekpunt is dat de ggz zichzelf tekortdoet door de bekostiging los te koppelen van wetenschappelijk onderbouwde diagnostische classificatiesystemen. De clusters zijn ad hoc samengesteld en niet gebaseerd op wetenschap. Dat geldt ook voor de toewijzing aan de clusters met het assessmentinstrument HoNOS. Daar is de HoNOS niet voor ontwikkeld of gevalideerd. Dat werkt strategisch invulgedrag in de hand. Om werkelijk een beter risicoprofiel te bereiken, kun je beter de diagnosespecifieke symptomen en het functioneren meewegen en niet alleen uitgaan van de diagnose uit de classificatiesystemen DSM of ICD.” 

Gesneuveld

“Het zorgprestatiemodel is een paard van Troje voor het zorgclustermodel. Door mijn publicatie in het Tijdschrift voor Psychiatrie uit 2017 en vele andere kritische commentaren leek het zorgclustermodel aanvankelijk te sneuvelen. Nu is het onder een andere naam alsnog ingevoerd. Er spelen veel belangen mee. Daardoor zijn de inhoud en het doel compleet uit het oog verloren.” 

ZGP David Con:
‘Tariefdifferentiatie komt neer op uitrookbeleid’

Zelfstandig gevestigd psychiater en psychotherapeut David Con uit Maastricht vindt het onbegrijpelijk dat juist zijn beroepsgroep, die ‘kostenefficiënte specialistische zorg’ levert, dreigt te verdwijnen door het nieuwe model.

“Met een petitie, aandacht op sociale media en een brandbrief voer ik samen met 230 zelfstandig gevestigde collega’s actie via actiegroep ZGPaanZet. Wij zijn niet tegen het zorgprestatiemodel, maar wel tegen het onderscheid dat nu wordt gemaakt. En ja, de landelijke vereniging van vrijgevestigde psychologen & psychotherapeuten (LVVP) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) hebben aan tafel gezeten, maar de NZa en het Zorginstituut hebben hun doorzettingsmacht aangewend. Het is beleid van niet-zorgprofessionals. Meepraten betekent nog niet meebeslissen.”

Lage tarieven

“De NZa neemt het Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ als grondslag voor de tariefdifferentiatie. Daardoor krijgen ZGP’s straks hetzelfde of minder betaald dan lager opgeleide zelfstandig gevestigde behandelaren voor monodisciplinaire behandelingen. De tariefsverlaging komt bovenop de ‘afslagen’ die de zorgverzekeraars toch al hanteren en het feit dat ZGP’s kosten voor aanvullend somatisch diagnostisch onderzoek zelf moeten betalen uit het ‘all-intarief’. Zo ontstaat een stapeling van kortingen.”

Uitrookbeleid

“De hoop van zorgverzekeraars is dat met dit ‘uitrookbeleid’ ZGP’s voor ggz-instellingen gaan werken. Maar we hebben juist voor ons vak gekozen, omdat we vanuit onze professionele autonomie zelf de intake, het behandelplan en de behandeling willen doen. In een instelling is de rol van de psychiater veel beperkter. Veel collega’s kiezen er daarom voor om contractvrij te werken. Of zij kiezen voor andere werkzaamheden, zoals civiele of forensische keuringen, om de praktijk enigszins rendabel te houden.”

Flexibele schil

“Het zorgprestatiemodel biedt voordelen, maar streeft haar doel voorbij. Mijn oproep aan beleidsmakers: stop met de tariefdifferentiatie en laat niet beleidsmakers, maar beroepsbeoefenaren van allerlei pluimage vooropgaan voor een passend bekostigingssysteem. Onze zorg is dat nu de patiënt de dupe wordt. Juist bij ons zijn patiënten vaak eerder aan de beurt, ook en zelfs vooral voor complexe problematiek. Daarnaast zien we patiënten die vanwege de afstand, angst of hun beroep niet naar een ggz-instelling kunnen of willen. De ZGP is een flexibele schil rondom instellingen en met 60.000 patiënten in zorg een belangrijke hoeksteen binnen de ggz.”

NZa Woordvoerder Erik Bloem:
‘Het systeem wordt juist eenvoudiger en begrijpelijker’

Geen enkel bekostigingssysteem is perfect, maar het zorgprestatiemodel is op tal van punten een grote verbetering ten opzichte van het dbc-systeem, vindt woordvoerder Erik Bloem van de NZa.

“Het zorgprestatiemodel betekent een grote verbetering in de bekostiging van de ggz en fz. Het systeem wordt eenvoudiger en is daardoor begrijpelijker voor de patiënt. Daarbij genereert het veel betere informatie die ook veel sneller beschikbaar komt. Het model is ontwikkeld in samenwerking met twaalf zorgpartijen in een extern geleid programma waaraan ook een groot aantal zorgprofessionals heeft bijgedragen.

Geen enkel bekostigingssysteem is perfect en dat geldt ook voor het zorgprestatiemodel. De NZa en de partijen met wie wij hebben samengewerkt zijn zich daarvan bewust. Er zijn punten in het zorgprestatiemodel die nog verbeterd moeten worden en partijen in het veld hebben uitgesproken om dat in de komende jaren gezamenlijk op te pakken.

Wat we wel weten, is dat het zorgprestatiemodel op tal van punten een grote verbetering is ten opzichte van het dbc-systeem. Dat geldt ook voor de invoering van zorgvraagtypering. Hiermee voeren we een beter instrument in om de zwaarte van de zorgvraag van de patiënten in beeld te brengen, dan met de huidige diagnosehoofdgroep. Partijen krijgen nu een instrument in handen om passende vergoedingsafspraken voor verschillende patiëntgroepen te maken. Daardoor wordt het mogelijk om ook de zwaarste patiënten kostendekkend te behandelen. Dit doorbreekt de huidige situatie, waarin zware patiënten voor aanbieders verlieslatend zijn om in behandeling te nemen.

Er is één onderwerp waarop de NZa niet in consensus met programmapartijen heeft besloten. Dat is de tarifering van de psychiater in vrije vestiging. De psychiater, zowel in de instelling als in de vrijgevestigde setting, speelt een essentiële rol in de ggz. De zorg van een psychiater is echter ook schaars en kostbaar. Wij vinden het daarom belangrijk dat het tarief dat in rekening gebracht kan worden, aansluit bij de aard van de geboden zorg. Dat betekent dat het hogere tarief voor zorg door een psychiater in vrije vestiging alleen is te declareren wanneer de inzet van de psychiater voor de betreffende zorg ook echt noodzakelijk is.

De NZa verwacht overigens dat de impact op de opbrengsten die psychiaters in vrije vestiging genereren in het zorgprestatiemodel nagenoeg neutraal zijn ten opzichte van de huidige situatie. Wij zien dan ook niet hoe het zorgprestatiemodel voor psychiaters een aanleiding geeft om hun praktijk te sluiten en de zorg aan patiënten te beëindigen.”