Aan tafel!

“De vermindering van administratieve lasten in de ggz is heel erg noodzakelijk. Maar als overheid kun je dat niet realiseren,” zei onze minister van Volksgezondheid in het Algemeen Overleg van 26 mei jongstleden. Fijn om te horen dat het surrealisme nog springlevend is in Den Haag. Surrealisme: mooi om naar te kijken, iets minder geslaagd als beleidsinstrument.

Hoe zat het ook alweer? De overheid heeft vanwege de politieke verliefdheid op liberalisering en privatisering een zorgstelsel geboetseerd waarin beschreven zorgproducten centraal staan (zonder erg lang stil te staan bij de vraag of het domein zich daartoe leende), heeft een oligopolie van zorgverzekeraars aan het roer gezet met een forse datahonger (zonder zich veel gelegen te laten liggen aan risico’s betreffende privacy), forceerde medewerking aan de nog onderontwikkelde ROM (wetende dat de data vooralsnog geen waarde hebben voor de beoogde marktfunctie), heeft de ggz in een complexe financieel speelveld gezet waarin instellingen niet alleen met multipele zorgverzekeraars moeten onderhandelen (met eigen visies en eisen ten aanzien van verantwoording), maar ook nog eens met multipele gemeenten (idem), en heeft ook nog eens de decentralisaties samen laten lopen met flinke bezuinigingen. Dit alles betekende voor ggz-instellingen een mega-administratieve klus, maar de administratieve lasten die het gevolg zijn van dit alles, nee, daar kan de overheid écht niks aan doen.

[Tweet “.@drAlanRalston – ‘Surrealisme: mooi om naar te kijken, iets minder geslaagd als beleidsinstrument'”]

Maar we hoeven niet te wanhopen: “Je hebt een beroepsgroep nodig die zelf om de tafel gaat zitten en kijkt welke administratie zinnig of onzinnig is, wat er nodig is en wat niet,” voegde zij toe. Dank voor het vertrouwen, minister! Helaas schrijft ze er niet bij met wie we aan tafel moeten gaan zitten, anders dan de vele tafels die nu al belegd worden met voornoemde partijen, en hoe we dat dan anders zouden moeten doen dan voorheen om nu wél onze ideeën geaccepteerd te krijgen met betrekking tot vermindering van administratieve lasten. Maar goed, eigen kracht! Ik ga dus maar aan tafel.

Ik ga het niet hebben over ‘meer vertrouwen schenken aan professionals’, want hoewel ik het eens ben met de stelling dat professionaliteit in Nederland ondergewaardeerd wordt ten koste van technocratisch bestuur, kunt u voor dit argument ruim elders terecht. En ik zal niet stilstaan bij reductie van bureaucratie door instellingen en zorgverleners zelf: dat staat daar al permanent op de agenda, en het laaghangende fruit is daar waarschijnlijk al geplukt. Waar is winst te halen?

Laten we bij het begin beginnen. Het DBC-systeem moet vervangen dan wel sterk aangepast worden. Vraag het even na op de werkvloer. Of lees het proefschrift van Lars Tummers. DBC’s staan veel te ver af van de klinische werkelijkheid, en voor zover die in het malletje daarvan wordt geperst, dreigt de zorg daardoor te verschralen. Volkomen logisch dat de voorspellende waarde ervan laag is. De hoeveelheid administratie dat gemoeid is met dit systeem kan ik moeilijk inschatten, maar ik zal het waarschijnlijk ook moeilijk kunnen óverschatten. Terecht daarom dat er momenteel wordt gewerkt aan een aanpassing daarvan naar Engels model (voor zover ik weet: circa 9 hoofdgroepen en zorgvraagzwaarte). Het is een begin.

Idee twee: reduceer drastisch de schaal waarop nu verplicht geROMd wordt, totdat de methodologische vraagstukken en problemen voldoende opgelost zijn. Zet het geld dat daarmee gespaard wordt voor twee doelen in: versnelling van de aanpassing van het DBC-systeem, en opzetten van een Task Force om bij de komende implementatie van meer dan 40 ‘kwaliteitsmodules’ vanuit het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz ervoor te zorgen dat dit niet tot een nieuwe transparantietsunami met dito administratieve lasten zal leiden.

Het is raar dat critici van het stelsel wordt verweten uit te zijn op een stelselwijziging: het stelsel wórdt telkens al gewijzigd, meer en minder ingrijpend.

Dan het stelsel. Omdat de minister net als mevrouw Kaljouw het systeem wil perfectioneren richting het systeemmodel, zal de risicodragendheid van de zorgverzekeraars komend jaar toenemen, zonder dat aan de juiste voorwaarden daarvoor voldaan is. Het is raar dat critici van het stelsel wordt verweten uit te zijn op een stelselwijziging: het stelsel wórdt telkens al gewijzigd, meer en minder ingrijpend. Verschuiving van risico’s van overheid naar zorgverzekeraar past bij de liberale grondslag van de ZVw, de – succesvolle – centrale budgetteringsafspraken minder. Stelselwijziging is geen dichotomie, maar een gradueel vraagstuk. Het telkens terugkerende argument om het stelsel in stand te houden is dat deze alleen nog moet worden geperfectioneerd door de randvoorwaarden aan te scherpen. Men vergeet dat die aanscherping elders weer voor problemen zorgt. Dat de groep ernstige en complexe patiënten in de ggz niet in een marktmodel te persen is, is zonneklaar. Zij dreigen nu de dupe te worden van het verabsoluteren van het systeemperspectief. Anders dan Frank van Wijk die meent dat nog één cruciaal element (kwaliteitsinformatie) nodig is om het stelsel te perfectioneren, lijkt het mij de moeite waard om voor die delen van de zorg waar de ZVw fundamenteel niet voldoet, naar betere organisatievormen te zoeken. En nee, dat is niet ‘over naar de willekeur van de gemeenten’. Integrale en populatiebekostiging zijn voor heterogeen domeinen als de ggz m.i. de moeite van het onderzoeken waard. Daarin schuilt ook potentie administratiedruk te verlagen.

Dan kwaliteit, want dat is de heilige graal. Er zijn natuurlijk andere manieren om je kwaliteit van zorg op peil te houden dan het bureaucratiserende concurrentiebeginsel.  Men zou – denken buiten de doos! – kunnen investeren in menselijk potentieel, door in plaats van te korten op cliëntenbonden en patiëntverenigingen, ze te versterken en te helpen om vanuit het user perspective zélf aan kwaliteitsbeoordeling te doen. Dat zou het liberale hart toch sneller moeten laten kloppen! Met andere woorden: beginnen bij het principe van Zorgkaart Nederland, maar dan wetenschappelijk aanpakken, voor en door gebruikers van zorg. Want het rare van ons huidige stelsel is dat diegenen die het meeste te zeggen hebben over wat kwaliteit van zorg is en hoe die gemeten zou moeten worden, juist niet die mensen zijn die die zorg ontvangen.

Dit zijn slechts enkele ideeën van een solitaire psychiater. U heeft er vast meer, en ik hoor ze graag (bel ik gelijk de minister). Maar ik vermoed dat de beste ideeën samenwerking vergen van professionals, zorginstellingen, patiënten, overheid en zorgverzekeraars. Ik wil best mijn verantwoordelijkheid nemen, maar ik verwacht hetzelfde van mijn overheid.

Delen