Diagnosefouten – Leren van claims

Diagnosefouten zijn al jaren, met afstand, de meest voorkomende reden voor patiënten om een schadeclaim in te dienen tegen huisartsen. Die claims worden nu gebruikt om casuïstiek te ontwikkelen voor de huisartsopleiding. “Een fout is een kans om van te leren.”

Tekst: Martijn Reinink  Beeld: Tamar Smit

Dat het enorm heftig is wanneer een patiënt een claim indient als er in het diagnostisch proces iets mis is gegaan, is een understatement. “Ook als een diagnosefout geen grote consequenties heeft, niet tot een claim leidt en de relatie met de patiënt prima is, kun je daarvan wakker liggen”, zegt huisarts Charlotte van Sassen. “Een claim en alles wat daarbij komt kijken, is natuurlijk de overtreffende trap.”

Zelf heeft Van Sassen het nog nooit meegemaakt, maar dat patiënten steeds vaker een claim indienen (zie kader), heeft wel invloed op haar handelen. “De claimcultuur die lijkt te ontstaan, zorgt ervoor dat je defensiever dan normaal handelt. Zeker op de huisartsenpost, waar je de patiënten niet kent, zit het risico op een claim in je achterhoofd. Je laat patiënten wellicht eerder komen, rijdt makkelijker visite of acteert sneller.” Kortom: diagnosefouten en schadeclaims hebben direct én indirect grote impact op zowel de arts als de patiënt en daarmee op de gezondheidszorg in het algemeen.

‘Claimcultuur leidt ertoe dat je defensiever dan normaal handelt’

Maar van diagnosefouten die tot een claim hebben geleid, kun je óók leren. Dat is tenminste de gedachte achter het promotieonderzoek dat Charlotte van Sassen in september, met subsidie van ZonMw, is gestart. Van Sassen, tevens wetenschappelijk docent aan het Erasmus MC, analyseert alle 835 geanonimiseerde aansprakelijkheidsclaims die tussen 2012 en 2017 tegen bij VvAA verzekerde huisartsen zijn ingediend. “Elke huisarts stelt weleens een onjuiste diagnose, maar weinig diagnosefouten leiden tot een claim. In veel gevallen heeft een fout geen ernstige gevolgen en lossen arts en patiënt samen veel op. Deze claims zijn slechts het topje van de ijsberg, maar wel heel waardevol, omdat ze die casuïstiek vertegenwoordigen waar de gevolgen het grootst zijn.”

Doel van het onderzoek, dat een looptijd van zes jaar heeft, is casuïstiek te ontwikkelen voor de huisartsopleiding. “Klinisch redeneren is al een groot onderdeel van de opleiding, maar nu oefenen aiossen met fictieve, vaak brede casussen: mevrouw A, 76 jaar, benauwd. We hebben alleen geen idee of dat casussen zijn waarbij een diagnosefout op de loer ligt. Door te oefenen met echte casuïstiek, met op elkaar lijkende, dus lastige diagnoses, denken we dat men zal leren deze diagnoses beter te onderscheiden.”

Bovendien heeft het emotionele impact als je hoort of leest dat een casus tot een claim heeft geleid, wat kan bijdragen aan het leerproces. Dat weet Van Sassen uit eigen ervaring. “In mijn tijd als aios heb ik eens een bijeenkomst bezocht waar een VvAA-expert vertelde over een casus die tot een claim had geleid. Dat maakte diepe indruk op alle aiossen. Door die casus is nog altijd mijn eerste, automatische reactie bij een diabeet met een hoge dosering metformine: nierfunctie checken.”

Gevoelig en complex

Cognitief psycholoog en onderzoeker Laura Zwaan begeleidt Van Sassen bij haar onderzoek. Zelf doet Zwaan al ruim twaalf jaar onderzoek naar diagnostiek en fouten in het diagnostisch proces. “Het is een gevoelig en complex onderwerp”, weet ze als geen ander. “De laatste jaren komt er meer aandacht voor, maar nog steeds is het wereldwijd onderbelicht. In z’n algemeenheid is over fouten praten lastig. En over een complicatie- of systeemfout praten, is nog weer eenvoudiger dan over een diagnosefout, want dan kom je dicht bij de hoofdtaak van een arts. En dan de complexiteit: wanneer kun je spreken van een diagnosefout? Soms is er sprake van een delay, maar is het proces wel goed geweest en was het logisch om niet direct díe diagnose te stellen.” Wat het onderwerp nog gecompliceerder maakt, is dat feedback vaak ontbreekt. “Diagnosefouten worden meestal pas later in het proces ontdekt. Vaak hoort de huisarts niet terug dat diens diagnose niet klopte. In ziekenhuizen gebeurt hetzelfde: de SEH-arts stuurt een patiënt door naar interne geneeskunde, maar daar blijkt de diagnose onjuist. De patiënt gaat door naar cardiologie, maar daar de SEH-arts krijgt niets van mee.”

‘Vaak hoort de huisarts niet terug dat diens diagnose niet klopte’

Zwaan pleit ervoor in zo’n situatie terug te koppelen. “Juist ook als het geen desastreuze gevolgen heeft, want praten over diagnosefouten die niet tot schade hebben geleid, maar waarbij dat wel had gekund, is makkelijker dan wanneer er wel schade is. Breng het zonder verwijten, zonder met het vingertje te wijzen, maar zie het allebei als een leerkans. We moeten af van die negatieve connotatie.”

Het woord ‘fout’ heeft wel die connotatie. Waarom geen ander woord dan diagnosefout? “Dat is vaak onderwerp van gesprek, ook tijdens internationale meetings. Sommigen spreken over een discrepantie of over een inadequate of onjuiste diagnose, maar het is lastig een alternatief te vinden dat de lading volledig dekt.”

De toon zetten

Fout, onjuistheid of discrepantie, welke term ook wordt gebruikt, Zwaan denkt dat het onderzoek óók een bijdrage kan leveren aan die connotatie. “In het onderwijs kun je de toon zetten: een fout, een klacht of een claim is een kans om van te leren.” Daarnaast hopen de onderzoekers dat het te ontwikkelen onderwijsmateriaal zal bijdragen aan het beter leren inschatten van de eigen diagnostische kwaliteiten. Uit Amerikaans onderzoek uit 2008 blijkt namelijk dat artsen zichzelf overschatten wanneer gevraagd wordt naar hun diagnostische kwaliteiten. “‘Overconfidence’ is een menselijke eigenschap, hoor”, nuanceert Zwaan. “Veel mensen overschatten hun prestaties. Vraag je in een groep wie er beter dan gemiddeld kan autorijden, dan wijst 80 procent naar zichzelf. Als je weinig feedback krijgt en niet hoort wanneer je een onjuiste diagnose hebt gesteld, dan groeit dat vertrouwen in het eigen kunnen alleen maar. Door te horen of te lezen over diagnosefouten die tot een claim hebben geleid, denk je: ja, dat had mij ook kunnen overkomen.”

‘Een fout, een klacht of een claim is een kans om van te leren’

Zwaan ziet het dan ook wel zitten om het onderwijsmateriaal, op termijn, te gebruiken voor nascholingen. “Ik denk dat het zelfs leerzaam kan zijn voor ervaren huisartsen en mogelijk kunnen ook andere, beschouwende specialismen ervan leren.” Maar het onderzoek van Van Sassen richt zich dus in eerste instantie op de huisartsopleiding. “Het is niet de bedoeling de hele opleiding op de schop te gooien”, geeft de promovendus aan. “We willen er wat meer de nadruk op leggen. Als je het te veel over claims hebt, dan zal de emotionele impact die voor een groter leereffect zorgt, ook afnemen.”

Voorkomen claims

In 2012 werden tegen bij VvAA verzekerde huisartsen 224 aansprakelijkheidsclaims ingediend. In 2017 waren dat er 348*. Dat betekent een stijging van 55 procent in vijf jaar tijd. In ruim 60 procent van de gevallen ging het om een vermeende diagnosefout. Lilian Knol, preventiemanager bij VvAA, wijst verschillende oorzaken aan voor deze stijging. “Maatschappelijke ontwikkelingen, zoals verschraling van het sociale vangnet en de groeiende groep zzp’ers die vaak helemaal geen vangnet hebben, maken de noodzaak voor patiënten om te claimen groter. Daarnaast neemt de kans op een diagnosefout toe door de hoge werk- en administratiedruk en doordat het risicoprofiel van de huisarts is veranderd. Door verschuiving van de tweede naar de eerste lijn en door de vergrijzing ziet de huisarts steeds vaker meer complexe patiënten.”

Al deze oorzaken geven premiedruk, waardoor het voorkomen van claims steeds belangrijker wordt voor het betaalbaar houden van de medische aansprakelijkheid. “Dat is een van de redenen om de geanonimiseerde database van VvAA in te zetten voor dit onderzoek”, zegt Knol. “Maar de belangrijkste reden is dat we hopen dat we met deze data op termijn een bijdrage kunnen leveren aan het reduceren van het aantal diagnosefouten en claims, vanwege de enorme impact hiervan op dokter en patiënt.”

*peildatum: 3 september 2018, het betreft hier alle claims.

 

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*