Zzp-assistent rukt op in eerste lijn

In zowel de mond- als de huisartsenzorg bieden steeds meer assistenten zich als zelfstandige aan. Een ontwikkeling die de prijs opdrijft en de nodige risico’s met zich meebrengt.

Tekst: Martijn Reinink  Beeld: Tamar Smit

Ze heeft al jaren te maken met ‘gedeeltelijke onderbezetting’, maar op dit moment zit ze drie tot vier dagen per week helemaal zonder doktersassistent. “Ik kan gewoon niemand vinden”, verzucht huisarts Lydia Voorkamp, praktijkhouder in Den Haag. “In het verleden heb ik heel goede assistenten gehad, maar die wilden allemaal praktijkondersteuner worden. Als solopraktijk kan ik ze geen fulltime dienstverband als POH aanbieden. Vervolgens heb ik een tijdje via een callcenter met een zzp-assistent op afstand gewerkt en met studenten geneeskunde via uitzendbureaus. Dat laatste is ook niet ideaal: je moet studenten inwerken en na een paar weken zijn de meesten weer weg.” 

Wat in bijna alle (zorg)beroepen gebeurt waar schaarste heerst, is dat mensen hun arbeid als zzp’er gaan aanbieden. “Door alle onduidelijkheid rond wetgeving en vooral het alsmaar uitstellen van handhaving is er een cultuur ontstaan waarin alles lijkt te kunnen”, constateert VvAA-adviseur Erik van Dam. “Zo zien we nu dat steeds meer doktersassistenten, maar ook tandarts- en preventieassistenten als zelfstandige aan de slag gaan.” Miechel Rooth, juridisch adviseur bij de KNMT, kan dat laatste bevestigen: “We krijgen regelmatig vragen van tandartsen over de mogelijkheid om een tijdelijke, of zelfs langdurige, vacature voor een assistent in te vullen met een zzp’er. Het liefst zouden ze een assistent gewoon in dienst nemen, maar de spoeling is dun, dus zijn ze gedwongen deze optie te overwegen.”

‘Verschil in beloning tussen zzp’er en collega in loondienst kan tot scheve gezichten binnen de pratkijk leiden’

Dat brengt hogere kosten met zich mee. Van Dam: “Zzp’ers treden uit de kaders van de cao of arbeidsvoorwaardenregeling; ze kunnen vragen wat ze willen.” Daar valt tegenin te brengen dat praktijkhouders een zzp’er niet hoeven door te betalen bij ziekte en vakantie. “Dat tempert het iets”, zegt de VvAA-adviseur. “Maar het staat in geen verhouding tot het hogere tarief, soms ook nog bemiddelingskosten, plús de niet-verrekenbare btw.” Omdat assistenten in de eerste lijn in de regel niet onder de medische vrijstelling vallen, moeten zij 21 procent btw in rekening brengen. Huisarts Voorkamp rekent voor: “Als een assistent 45 euro per uur vraagt, dan loopt dat met btw op tot 54 euro. Daarvoor kan ik bijna een waarnemend huisarts inhuren.”

Het lijkt erop dat het per regio sterk verschilt welke tarieven assistenten hanteren; zzp-doktersassistent Barbara Jonker geeft bijvoorbeeld aan ‘beduidend minder’ te vragen dan 45 euro per uur. Maar het is elk geval meer dan wat een assistent of zelfs een praktijkondersteuner in loondienst verdient. “En dat”, zo geeft Van Dam aan, “kan ook voor scheve gezichten binnen een praktijk zorgen.” 

Cijfers

Beroepsorganisaties hebben geen cijfers van het aantal assistenten dat als zzp’er werkt. Daarom heeft Arts en Auto bij de Kamer van Koophandel opgevraagd hoeveel handelsnamen met ‘doktersassistent’ en ‘tandarts- assistent’ staan ingeschreven in het KvK-register. In januari 2017 telde het register 28 handelsnamen met ‘doktersassistent’, vijf jaar later zijn dat er 146. Het aantal handelsnamen met ‘tandartsassistent’ steeg in diezelfde periode van 35 naar 152. Deze toename betreft slechts een ruwe indicatie, omdat niet elke ondernemer het beroep in de handelsnaam vermeldt.

Gezagsverhouding 

De vraag is of een assistent in de mond- of huisartsenzorg überhaupt als zelfstandige kan werken volgens de wet. Die schrijft onder meer voor dat er geen sprake mag zijn van een ‘gezagsverhouding’. Van Dam: “Een assistent verricht door de praktijkhouder gedelegeerde werkzaamheden en heeft dus geen zelfstandige verantwoordelijkheid. Daarmee is er per definitie sprake van gezag en het werken in dienstbetrekking.” Als de fiscus dat vaststelt, dan kan dit tot naheffingen leiden voor praktijkhouder (sociale premies) en zzp-assistent (fiscale aftrekposten). Daarom raadt De KNMT het praktijkhouders af met zzp-assistenten in zee te gaan. Rooth: “Als straks de handhaving geïntensiveerd wordt, en daar is mogelijk al in 2022 sprake van, dan zal het onmogelijk zijn om te bepleiten dat een assistent als zelfstandige werkt.”

Van Dam stipt nog een ander risico aan: beroepsaansprakelijkheid. “Veel zzp-assistenten werken zonder beroepsaansprakelijkheidsverzekering (AVB), terwijl je die als zelfstandige logischerwijs wel zou moeten hebben. Alleen zijn die verzekeringen vooral gemaakt voor ‘vrije beroepen’ en daarom niet zo makkelijk af te sluiten voor assistenten.” In de regel wordt de praktijkhouder aansprakelijk gesteld voor het handelen van een assistent, wanneer die bijvoorbeeld een labuitslag vergeet door te geven waar blijvende schade uit voortvloeit. “In veel AVB-polissen staat niet duidelijk beschreven of de verzekering bij een zzp-assistent dan dekking verleent zoals dat bij een assistent in loondienst het geval is”, legt Van Dam uit. “Die onzekerheid is natuurlijk niet gewenst.” Om die reden gaat VvAA de AVB-polisvoorwaarden op dit punt op korte termijn verhelderen. “De dekking voor het handelen van zzp-assistenten die een vaste kracht tijdelijk vervangen, zal op de polis van de praktijkhouder worden geëxpliciteerd. Het huidige uitkeringsbeleid, deze schade wordt in praktijk al vergoed, wordt hiermee ook zichtbaar in de voorwaarden.” 

Concurreren 

Wanneer handhaving geïntensiveerd wordt, zal dit ertoe leiden, zo verwacht Van Dam, dat het aantal zzp’ers onder assistenten (weer) afneemt. Maar kunnen praktijkhouders niet zelf iets doen om zzp-assistenten te verleiden (terug) in loondienst te komen? Van Dam: “Je kunt je praktijk proberen interessanter te maken. Boven cao belonen mag bijvoorbeeld altijd, maar dan wordt het een concurrentiestrijd op personeel, dat voert ook de prijs op.” 

Rooth voert aan dat uit onderzoek blijkt dat beloning niet altijd de reden is voor ontevredenheid en/of vertrek. “Ook de hoge werkdruk, die mede als gevolg van de administratieve lastendruk is ontstaan, de werksfeer en het ontbreken van doorgroeimogelijkheden zijn belangrijke oorzaken. Het is van belang om als praktijkhouder regelmatig met medewerkers in gesprek te gaan om te weten wat hun behoeften zijn, om vervolgens samen te kijken hoe je daar invulling aan kunt geven.”

‘Als er genoeg assistenten zijn, zullen er niet zo veel zzp’ers overblijven’

De KNMT wil daaraan bijdragen met de nieuwe ‘ABC-structuur’, waarin de ‘paro-assistent (C)’, die meer taken heeft dan de preventieassistent, een formele status krijgt in de KNMT-rbeidsvoorwaardenregeling. Rooth: “Deze structuur, die onder andere voorziet in een register en branche-erkenning van de opleidingen voor tandartsassistenten, moet het beroep aantrekkelijker maken dankzij een duidelijker en beter carrièreperspectief. Daarnaast stimuleert het ABC middels een nieuwe samenwerking met het UWV de zijinstroom uit andere sectoren.” Van Dam: “Ik denk dat we het van dit soort initiatieven moeten hebben. Als er genoeg assistenten zijn, dan zullen er ook niet zo veel zzp’ers overblijven. Het vak van assistent moet meer aanzien en glans krijgen en inhoudelijk aantrekkelijker worden.” 

Huisarts Voorkamp heeft geen tijd om daarop te wachten. Zij overweegt inmiddels serieus de optie om zonder assistent te gaan werken. “Met een digitaal agendasysteem en wellicht een callcenter als back-up. Dat zorgt in elk geval voor rust in de tent.” 

Zelfstandige Barbara Jonk: ‘Er zijn gewoon zzp’ers nodig’

Na jaren in loondienst te hebben gewerkt, keerde doktersassistent Barbara Jonk – na een uitstapje in de politiek – in 2018 als zzp’er terug in de huisartsenzorg. Sindsdien zit haar agenda bomvol. “Soms zijn het hap-snap-vervangingen, soms werk ik ergens een paar weken of vervang ik iemand tijdens een zwangerschapsverlof. Vaak vragen praktijkhouders of ik wat langer wil blijven. Dat is verleidelijk als je op een leuke plek zit, maar ik ben daar voorzichtig mee, ik wil voorkomen dat de Belastingdienst me op de vingers tikt.”

Dat zou mogelijk ook kunnen gebeuren omdat ze ‘onder gezag’ werkt. “Ik weet dat het op het randje is, maar er zijn gewoon zzp-
assistenten nodig. Anders krijgen huisartsen de bezetting niet rond bij ziekte, zwangerschap of vakantie. Ik denk dat we met alle betrokken partijen in de huisartsenzorg moeten kijken hoe we met de huidige, krappe situatie omgaan.” Jonk zou graag zien, net als haar beroepsvereniging (NVDA), dat de doktersassistent wordt opgenomen in de Wet BIG. “Titelbescherming draagt bij aan verdere professionalisering en geeft duidelijkheid over bevoegdheden.” Bovendien hoeft de zzp-assistent dan geen btw in rekening te brengen en zal het makkelijker worden een AVB af te sluiten, iets wat haar nu niet is gelukt. “Daarom vraag ik meer autorisatiemomenten, om mezelf en de praktijk in te dekken.”

Toch zou Jonk het ook niet erg vinden om weer in loondienst terug te keren. “Een leuke praktijk, een leuk team, vaste patiëntcontacten, dat is ook veel waard. Al vind ik wel dat doktersassistenten een hoger salaris zouden moeten krijgen, kijkend naar onze verantwoordelijkheid en wat er allemaal op ons bordje komt.”

Één Reactie Reageer zelf

  1. Drs. Eric M.F. Murad
    Geplaatst op 23 maart 2022 om 04:47 | Permalink

    De zzp-tandartsassisten moet per direct aan banden worden gelegd. Een grof schandaal voor een beroepsgroep die helemaal niet zelfstandig mag handelen zonder supervisie van de arts (BIG). Hoezo “zelfstandige ondernemer zonder personeel”? Je bent zelf personeel en nu wil je ondernemer spelen? Dit is kosten opdrijving en hiedoor wordt de al zwaar onder druk staande praktijkhouder nog eens de duimschroeven aangedraaid. Is het gek dat zoveel zelfstandige praktijkhouders er mee willen stoppen?