Mogen we nog ergens aan doodgaan?

Dit was de hartenkreet van een ambulanceverpleegkundige, toen hij een zeer oude patiënt (de zoveelste?) naar het ziekenhuis moest vervoeren voor een onderzoek waarvan je je kunt afvragen of het erg nuttig zou zijn. ‘Wat doen we deze patiënt aan? Zou het niet beter zijn als mevrouw of meneer gewoon thuis zou blijven om daar lekker dood te gaan? Mogen we nog ergens aan dood? Waarom DOEN we dit?’ Zo ongeveer is het bericht dat in de krant stond samen te vatten.

Laten we vooropstellen dat deze verpleegkundige zich uitspreekt vanuit professionele compassie. Je wilt geen schade berokkenen, je wilt geen leed toevoegen, je wilt goed en liefdevol voor mensen zorgen. Als je de indruk of zelfs de overtuiging krijgt dat je taak gaat bestaan uit het verhogen van ellende en het verlengen van lijden, dan kom je innerlijk in opstand.

Ik herken wat de verpleegkundige opschrijft, en ik herken ook de situatie, hoewel je als arts in deze gevallen een andere positie hebt. Ik heb als longarts talloze mensen behandeld die nog maar zeer kort te leven hadden, vaak door uitgezaaide, niet meer te remmen kanker. Bij uitgezaaide kanker komt het vrij vaak voor dat het bloed een verhoogde neiging tot klonteren heeft. Mensen krijgen eerder een trombose, en die is ook lastiger te behandelen. Je wilt een trombose behandelen, vooral om een verslepen van het stolsel naar de longen te voorkomen: een longembolie. Een longembolie kan dodelijk zijn.

 Ik stond met regelmaat op de SEH bij een patiënt in deze situatie. En dan dacht ik vaak: Zou het geen zegen voor deze patiënt zijn als hij zou overlijden aan een grote longembolie? Moet ik wel gaan behandelen? Het leven heeft alleen nog maar toenemende narigheid in petto, is een zachte dood niet te verkiezen?

‘Het leven heeft alleen nog maar toenemende narigheid in petto, is een zachte dood niet te verkiezen?’

En ook ik had deze gedachten vanuit compassie. Geen leed willen toevoegen, geen leed willen verlengen.

Maar los van die goede bedoelingen zijn wel een paar overwegingen te maken.

Ten eerste matig je je een oordeel aan over de waarde van het leven van de patiënt.  Iemand van 95 mag wel dood, iemand van 65 niet? Ik zou niet weten waar je de grens zou moeten leggen. Ten tweede heb je een oordeel over het lijden. Je veronderstelt dat de dood verkieslijker is dan het leven omdat het leed van de patiënt je ondraaglijk voorkomt, zo niet nu, dan toch wel in de nabije toekomst. Terwijl je dat eigenlijk helemaal niet kunt weten.

Misschien trouwt de dochter van de patiënt volgende week, en wil hij daar graag bij zijn. Misschien is voor hem lijden niet zinloos, maar heeft het spirituele betekenis. Bovendien kun je de dood niet bestellen. Die fatale longembolie komt niet op afroep. Het is veel waarschijnlijker dat er andere complicaties van die trombose volgen, die juist extra leed toevoegen, in plaats van aan al dat lijden in een klap een einde te maken.

Dit zijn valkuilen die je makkelijk over het hoofd ziet, wanneer je aan iemands bed staat en getroffen wordt door de omvang van het leed. Misschien is het wel je eigen leed, je kan het niet aanzien, dat je doet denken dat de dood beter is dan het leven.

‘Valkuilen die je makkelijk over het hoofd ziet, wanneer je wordt getroffen door de omvang van het leed’

Dit bestaat natuurlijk naast het feit dat er best veel medische handelingen zijn, waarvan je je kunt afvragen hoe nuttig ze zijn in de gegeven situatie. Een nieuwe heup bij iemand die om andere redenen geen vijf stappen meer kan zetten, kan nuttig zijn als behandeling van pijn. Maar niet om de patiënt weer aan de wandel te krijgen. Een CT van het hoofd bij iemand die is gevallen, maar die je – wat je ook op die CT gaat zien- toch niet gaat opereren, is die geïndiceerd? Is die zorg passend, gegeven de situatie?

Ik heb op deze plaats eerder geschreven dat voor een medisch specialist het in eerste instantie het klinisch probleem is dat opgelost moet worden. Dat brengt een zekere hardheid met zich mee, je bent bereid een patiënt onplezierige procedures aan te doen omdat er nou een keer een diagnose moet worden gesteld. Een verpleegkundige heeft die hardheid veel minder. Verschillende professies. Pas in tweede instantie – en soms komt die niet- daagt het besef dat het klinisch probleem in een mens zit. En dat de zorg ook en vooral voor die mens passend moet zijn.

Maar de vraag: mogen we nog ergens aan dood, verdient wel een goed antwoord. Misschien is het makkelijker om de vraag anders te stellen: moeten we steeds behandelen? Ook als niet-behandelen betekent dat de patiënt zal overlijden?

In situaties waarin behandeling medisch gezien geen redelijk doel dient, is het relatief makkelijk. In dat geval mag de arts besluiten niet te behandelen. Dat is ook vastgelegd in jurisprudentie.

Maar in alle andere gevallen, en dat zijn de meeste, is het een kwestie van overleg. In Nederland mag je als patiënt behandelingen weigeren. Wij vinden dat vanzelfsprekend, maar in ik meen Italië is dat al anders. Alleen is het lastig dat recht uit te oefenen, wanneer niet gevraagd is wat je zou willen in een bepaalde situatie. Dit zijn gesprekken die gevoerd moeten worden voordat iemand 112 belt, voordat de intensivist in consult komt, voordat de ambulanceverpleegkundige in de kamer staat.

Gegeven uw leeftijd, gegeven uw verdere gezondheid, wat verwacht u van het leven? Wat is voor u belangrijk? Waar moet een goede uitkomst van een behandeling aan voldoen? Als je dat weet – en opschrijft – heeft de patiënt zelf een oordeel geveld over de waarde van zijn leven, en over de zin van zijn lijden. Dat geeft richting wanneer de situatie acuut wordt.

Dan nog kan de ambulanceverpleegkundige met wie ik dit stukje begon in een situatie komen waarin hij zich afvraagt: moet dit nou? Maar de wetenschap dat hij in dat geval handelt conform een weloverwogen wens van de patiënt, zal het makkelijker maken voor zichzelf een antwoord te formuleren.