Op je handen zitten

Een tijdje terug schreef ik over de therapeutische illusie. Therapeutische illusie is het niet-gerechtvaardigd enthousiasme voor behandelen, zowel bij arts als patiënt. Artsen overschatten het nut en onderschatten de schade en de risico’s van een behandeling en patiënten doen dat ook. Met zijn allen staan we in de behandelstand, en het lijkt er wel eens op dat vergeten wordt dat een behandeling een middel tot een doel is. Het doel kan gemakkelijk achter de horizon verdwijnen wanneer we van de ene complicatie naar de andere struikelen.

Voorbeeld: oude man, sinds jaren diabetes, cognitief niet meer helemaal de oude, maar nog zelfstandig wonend en zorgend voor zijn nog fragielere echtgenote. Grote teen speelt op, necrose, infectiegevaar. Besluit tot amputatie van de teen wordt genomen. Doel: meneer weer tot zelfstandigheid doen terugkeren. Ik laat even in het midden of dat gezien de uitgangssituatie een realistisch doel is. Wat gebeurt er: postoperatief krijgt hij een delier. Dat wordt behandeld, maar er volgt een periode van hoge koorts en een tweede delier. Oorzaak: urineweginfectie. Wordt ook behandeld. Dan gaat het iets beter, maar een volgende teen begint af te sterven. Opnieuw operatie. Postoperatief weer een delier. Kortom: meneer is in een spiraal naar beneden terechtgekomen.

Als je eenmaal dit pad bent opgegaan is het heel moeilijk om te stoppen. Moet je dat delier, die urineweginfectie, die tweede teen dan maar niet behandelen? Dan gaat meneer dood. Maar het doel: terug naar huis, weer voor echtgenote kunnen zorgen, enige zelfstandigheid genieten, kwaliteit van leven ervaren, dat is in de loop van deze gebeurtenissen verdampt. En stilzwijgend vervangen door een ander doel: meneer mag niet aan de complicaties van een eenvoudige ingreep overlijden. Vaak is het de verpleging die als eerste signaleert dat die neerwaartse spiraal ontstaan is.

‘Als je eenmaal dit pad bent opgegaan, is het heel moeilijk om te stoppen’

Dit is geen verwijt. Zo gaan die dingen, en het is ongelooflijk moeilijk het anders te doen.

Als arts heb je een overkoepelend doel: mensen genezen. Daartoe heb je een enorm arsenaal aan behandelmogelijkheden ter beschikking, zo niet zelf, dan toch wel via de collega’s. En hoe meer je kunt, hoe meer je denkt te kunnen in de overschatting die hier doorheen speelt, hoe moeilijker het is een behandeling na te laten.

Ik heb dat zelf zeer diep gevoeld toen ik nog niet zo lang longarts was. De cardioloog vroeg mij te kijken naar een dame op leeftijd die zojuist op zijn afdeling was opgenomen. De longfoto liet zien dat een van de longen geen lucht meer bevatte, en dat de oorzaak een verstopping van de luchtweg was. Zo’n afsluiting kan een paar oorzaken hebben. Een prop slijm, een vreemd lichaam, een tumor zijn de belangrijkste. De snelste weg naar een antwoord is een bronchoscopie. Voor de longarts een fluitje van een cent, maar niet geheel zonder risico. En deze vrouw had een zeer sterk verhoogd risico. Ik raakte gevangen in het dilemma tussen indicatie en contra-indicatie en ik wist niet wat te doen. De verpleegkundige met wie ik dit besprak, zei: “Waarom vraag je niet aan die mevrouw wat ze wil?” Oh, ja, dat kon natuurlijk ook.

Toen ik aan mevrouw had uitgelegd wat de stand van zaken was, hoe de risico’s lagen, en wat de vooruitzichten waren, keek ze me vredig aan, en zei: “Mijn man is twee jaar geleden overleden, dokter, en elke dag verlang ik naar hem toe te kunnen gaan. Dat moment is nu gekomen. Het is goed, zo. Doe maar niks.”

‘Mijn man is twee jaar geleden overleden, dokter, en elke dag verlang ik naar hem toe te kunnen gaan’

Hiermee verloste ze mij in een klap van mijn dilemma. Maar niet van mijn drang iets te doen. Ik vond het ongelooflijk moeilijk, zelfs op de nadrukkelijke wens van de patiënt, op mijn handen te zitten.  In gedachten bleef ik terugkomen op het besluit: had ik niet toch…? Had ik de beslissing wel aan de patiënte moeten laten?  Had ik niet meer moeten aandringen, overtuigender moeten zijn? Want nu ging mevrouw dood. Dat zij naar die dood verlangde, legde op de een of andere manier geen gewicht in de schaal. Nu terugkijkend mijn jongere zelf, zie ik mijn goede bedoelingen, mijn betrokkenheid, maar ook mijn arrogantie en mijn onvermogen om te gaan met haar dood. Want hoezo wist ik het beter dan mevrouw zelf wat belangrijk voor haar is? Hoezo moest ik druk op haar uitoefenen, alleen omdat ik het moeilijk vind om op mijn handen te zitten?

De verpleegkundige gaf mij thee. “Wees niet zo streng voor jezelf. Deze mevrouw heeft het afgelopen jaar zes keer hier opgenomen gelegen, en elke keer zei ze tegen ons dat ze zo verlangde om te mogen sterven. De cardiologen wilden daar niet van horen, maar jij wel. Je hebt het goed gedaan.”

De thee was fijn, maar dit gesprek was weldadig. Ik ben de verpleegkundige nog steeds dankbaar voor deze woorden.