Morfinepomp

 

Om de maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

Thuiszorgmedewerkers vragen de huisarts een morfinepomp te installeren bij een patiënt in de laatste levensfase. De huisarts twijfelt, maar gaat na aandringen toch overstag. Terecht of niet?

Een 65-jarige vrouw met een gemetastaseerd ovariumcarcinoom wordt thuis palliatief behandeld en heeft veel pijn door onder meer skeletmetastasen. De huisarts en de thuiszorg zijn nauw betrokken bij de behandeling van patiënt in verband met de zorg die zij behoeft, maar ook omdat er een heel prettig contact is met patiënt en haar familie.

De toestand van mevrouw verslechtert snel en op een gegeven moment reageert ze al enkele dagen niet meer adequaat op haar familie of andere prikkels van buitenaf. Wel lijkt ze af en toe nog pijn aan te geven, waarop wordt gestart met morfine subcutaan naast de andere pijnmedicatie. De huisarts krijgt de indruk dat sommige medewerkers van de thuiszorg te nauw betrokken raken bij de zorg voor deze patiënt. Zo wordt de huisarts door de thuiszorg op haar mobiele (spoed)telefoonnummer bestookt met telefoontjes die niet altijd relevant lijken. Verder stuurt de thuiszorg dringend aan op het installeren van een morfinepomp. Dit lijkt eigenlijk niet nodig omdat de toestand van patiënt dusdanig snel verslechtert, dat zij misschien al zal overlijden voordat de morfinepomp klaar kan zijn. De argumenten die de thuiszorg aanvoert voor het installeren van een morfinepomp lijken medisch niet altijd relevant. Deze toestanden leidden tot irritaties bij zowel de huisarts als de thuiszorg. Uiteindelijk laat de huisarts toch een morfinepomp installeren omdat ook de familie die wens heeft. Vier uur nadat de pomp in werking is, overlijdt de patiënt.

Heeft de huisarts terecht de morfinepomp laten aanbrengen? En hoe ga je er als huisarts mee om als hulpverleners op een niet-professionele manier betrokken raken bij de patiënt?

Lieke-van-der-scheer

Ethicus
Lieke van der Scheer

Zijn de thuiszorgmedewerkers ‘te nauw betrokken’ bij de patiënt, zoals deze huisarts meent? En wat is eigenlijk ‘professionele betrokkenheid’? Lastige, maar ook zeer relevante vragen.

Betrokkenheid, dat is empathie, nabijheid. Daartegenover staat afstand, objectiviteit, de koele blik. Beide zijn nodig voor goede zorgverlening. Afstand om te observeren, te registreren en zakelijk diagnose en zorg vast te stellen. Nabijheid is nodig om te begrijpen wat ziekte, behandeling en verzorging voor deze patiënt betekenen en hoe daar het best op ingespeeld kan worden. Afstand en nabijheid moeten in balans zijn. Te veel afstand maakt de zorg koud en niet afgestemd op de patiënt. Te veel nabijheid maakt dat een hulpverlener overspoeld raakt door het leed van de patiënt en de vakinhoudelijke kant van de zorg uit het oog verliest.

Hoe realiseer je een goede balans tussen distantie en nabijheid? Dat vraagt zelfreflectie van de hulpverlener, plus toetsing in de relatie tot patiënten en tot vakgenoten. Makkelijker gezegd dan gedaan. Heb ik genoeg oog voor de eigenheid van deze patiënt? Zonder over mijn eigen grenzen te gaan? En blijf ik ook vakinhoudelijk goed bezig? Een goede balans ligt niet vast maar is dynamisch. In balans komen en blijven vereist flexibiliteit in relatie tot behoeften van patiënten, de situatie en draagkracht van hulpverleners. Er is niet één correcte balans die we kunnen definiëren.

In deze casus denken huisarts en thuiszorgmedewerkers verschillend over wat goede zorg is. Uit de tekst is niet op te maken wat precies het meningsverschil was. Wellicht is wat de arts niet-professionele betrokkenheid noemt, voor de thuiszorg juist goede zorg. Daarover zal – zeker als er irritatie ontstaat – gepraat moeten worden. Daar zit de oplossing.

Hoe gaat zo’n gesprek? Met louter algemene termen als distantie, nabijheid en professionaliteit komen we er niet. Men zal elkaar concreet moeten uitleggen wáárom men iets al dan niet ‘relevant’ acht en waarom men al dan niet een morfinepomp wil. Wellicht leed de patiënt in de ogen van de thuiszorgmedewerkers meer dan de huisarts dacht. In dat gesprek had men elkaar moeten vinden. En misschien kan het dan legitiem lijken een morfinepomp te plaatsen om een andere – dan strikt medische – reden, of kan men elkaar vinden in een andere benadering. Door iemand als‘onprofessioneel’ te zien, diskwalificeer je de ander en stopt het gesprek.

Annemarie-smilde

Jurist
Annemarie Smilde

Heeft de huisarts aan haar zorgplicht voldaan door morfine via een infuuspompje te laten toedienen, ondanks haar twijfels over een medische noodzaak? Het verlenen van goede zorg* is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de huisarts en de verpleegkundigen. Ik zoom hier in op de verantwoordelijkheid van de huisarts.

De verpleegkundige mag alleen in opdracht van een arts een infuuspomp aansluiten. De arts is voor het stellen van de indicatie hiervoor afhankelijk van het oordeel van de verpleegkundigen op basis van hun observatie van de patiënt en de contacten met de familie. Als de informatie van de verpleegkundigen bij de huisarts vragen oproept of onvolledig is, kan zij niet bepalen of er een medische indicatie is voor het verzoek van de verpleegkundigen noch hierover een afgewogen beslissing nemen.

De huisarts kan het dringende verzoek van de verpleegkundigen tot het aansluiten van een morfinepomp kennelijk niet plaatsen gezien haar beeld van de ziektetoestand van patiënt. Om een beslissing te kunnen nemen, heeft zij meer informatie nodig van de verpleegkundigen, over bijvoorbeeld hun observatie van de pijn en het lijden van patiënt als ook de beleving van de familie. Hierbij zal zij haar twijfels aan de noodzaak voor een morfinepomp in
alle openheid moeten bespreken, zonder de professionaliteit van de verpleegkundigen in twijfel te trekken.

Als de arts ook na het gesprek met de verpleegkundigen niet overtuigd is van de noodzaak van de morfinepomp, doet zij er verstandig aan met de wettelijke vertegenwoordiger van de inmiddels niet meer aanspreekbare patiënt te spreken over de wens van de familie.
En hierbij uitleg te geven over haar visie. Verder kan het zinvol en zorgvuldig zijn om de patiënt zelf nog te zien, ook al is er geen communicatie mogelijk.

In het algemeen geldt dat een arts die vermoedt dat een verpleegkundige te weinig afstand bewaart tot een patiënt of de familie, altijd dit vermoeden moet toetsen. In het belang van de goede zorg, maar ook om te voorkomen dat ruis in de relatie met de verpleegkundige ontstaat én dat deze doorwerkt in de communicatie met de patiënt en/of de familie.

Of de arts hier uiteindelijk terecht heeft besloten tot het installeren van een morfinepomp is moeilijk te zeggen. De wijze waarop zij tot deze beslissing is gekomen, had in elk geval beter gekund.

Volgens artikel 2 Wkkgz wordt onder goede zorg verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau:

a. die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt,
b. waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard, bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van de Zorgverzekeringswet, en
c. waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld.