Aantekeningen bewaren?

Juristen en advocaten van VvAA ondersteunen leden bij uiteenlopende  problemen.

Een psycholoog ontvangt soms kaarten en brieven van cliënten. Ook maakt zij tijdens de therapiesessies aantekeningen op een blocnote, die zij verwerkt in een digitaal verslag. Een cliënt vraagt de psycholoog om een kopie van zijn dossier inclusief de aantekeningen die gemaakt zijn tijdens de therapiesessies. Ook wil hij de kaarten terug. Na afgifte van deze documenten wil de cliënt het dossier bij de psycholoog vernietigd zien. De psycholoog heeft de blocnote-aantekeningen echter al vernietigd, en de kaarten ook nadat zij ze had gescand en in het digitale dossier had opgeborgen. Zij vraagt zich af of zij iets fout heeft gedaan. 

Antwoord

Papieren documenten worden tegenwoordig vaak gescand en digitaal opgeslagen. Zodra dat is gebeurd, mogen die papieren documenten worden vernietigd. De huidige regelgeving stelt namelijk geen eisen aan de wijze waarop een medisch dossier wordt ingericht of vormgegeven. Dat geldt voor alle documenten, zoals een wilsverklaring die een huisarts ontvangt. Vanzelfsprekend moet de scan wel goed zijn (leesbaar en volledig). 

Zorgverleners mogen een papieren deel van het dossier hebben. Niet alles hoeft te worden gedigitaliseerd, althans op dit moment. Dit wordt wel verplicht als de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz), een wetsvoorstel dat is ingediend bij de Tweede Kamer, in werking treedt. Deze wet verplicht bepaalde zorgaanbieders om bepaalde patiëntengegevens elektronisch met elkaar uit te wisselen. Het gevolg is dat de voor die zorgaanbieder werkzame zorgverleners de patiëntgegevens elektronisch moeten opslaan. Het kan zijn dat dit wetsvoorstel op onderdelen wordt aangepast omdat inmiddels bekend is geworden dat de Europese Commissie een Europese ruimte voor gezondheidsgegevens (European Health Data Space (EHDS)) wil lanceren. Het doel daarvan is dat op een veilige wijze zorgverleners uit allerlei landen de gezondheidsgegevens van een persoon kunnen raadplegen. Ten behoeve van de zorg, maar ook bijvoorbeeld voor wetenschappelijke doeleinden. Op dit moment is er echter nog geen verplichting tot digitalisering. 

‘Met de hand geschreven aantekeningen mogen na inscannen worden vernietigd’

Wat de blocnote-aantekeningen betreft: de psycholoog mag na de sessie de aantekeningen uitwerken in een digitaal verslag, dat dan onderdeel van het medisch dossier wordt. De met de hand geschreven aantekeningen mogen daarna worden vernietigd.  Kortom, de psycholoog heeft niets fout gedaan. Zij kan haar werkwijze uitleggen aan de cliënt en daarmee waarom ze niet geheel kan voldoen aan zijn verzoek. 

Vervolgens verstrekt zij een papieren of elektronische kopie van het digitale dossier (keuze is aan de cliënt). Daarna vernietigt zij het dossier, tenzij er vanwege een bijzondere omstandigheid een grond bestaat om niet aan het vernietigingsverzoek te voldoen. Dat moet ze dan wel aan de cliënt mededelen.