Ongeboren kind

 

Elke maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

Een hersendode vrouw is bijna 24 weken zwanger. De echtgenoot wil geen toestemming geven om haar in leven te houden voor hun ongeboren kind. Moet de behandelaar deze wens respecteren?

Op de spoedeisende-hulpafdeling wordt een zwangere vrouw binnengebracht. Zij is slachtoffer van een verkeersongeval. Er lijkt sprake te zijn van ernstig hersentrauma. Als de vrouw is gestabiliseerd, wordt zij opgenomen op de intensive care-afdeling van het ziekenhuis. Al snel blijkt uit onderzoek dat er geen hersenactiviteit meer is, ze is klinisch hersendood.

Omdat de zwangerschap is gevorderd tot 23 weken en drie dagen, voelen het behandelend team en de hoofdbehandelaar zich voor een dilemma gesteld. Met het ongeboren kind (b)lijkt alles in orde en het zou binnen twee weken reële levenskansen hebben. Het team stelt voor de vrouw twee weken te beademen en te verzorgen. De echtgenoot van de patiënt geeft aan niet te willen dat zijn vrouw in leven wordt gehouden om het kind levenskansen te bieden.

De behandelaars hebben begrip voor het standpunt van de echtgenoot, maar voelen zich ook verantwoordelijk voor het ongeboren kind. Moet de hoofdbehandelaar de wens van de echtgenoot respecteren of is er ruimte voor het team om een andere beslissing te nemen?

Lieke-van-der-scheer

Ethicus
Lieke van der Scheer

Een zwangere vrouw overlijdt. Een uiterst tragische situatie. De man moet afscheid nemen van zijn vrouw en wil niet dat zij nog beademd en verzorgd wordt. Hoe moeten we hiernaar kijken? Veel hangt af van de interpretatie van de situatie van de vrouw. De casus spreekt van ‘patiënt’. Maar het FIGO-rapport Brain death and pregnancy meldt dat hulpverleners zwangere hersendode vrouwen heel verschillend beschrijven, zoals: terminaal zieke patiënten, doden, lijken of postmortale couveuses. Afhankelijk van de interpretatie lijkt het meer of minder vanzelfsprekend om de vrouw ‘in leven te houden’. Veel hangt ook af van hoe je het ongeboren kind ziet. Als eigenstandig leven? Ondeelbaar onderdeel van de moeder?

Zeker is dat – in praktische zin – de vrouw dood is. Haar hersenfuncties zijn onomkeerbaar gestopt. Er zouden organen verwijderd mogen worden. Ze mag worden begraven of gecremeerd. Zeker is ook dat het ongeboren kind nog niet buiten de baarmoeder kan leven. Eventuele somatische ondersteuning is dan ook louter gericht op het verlengen van de zwangerschap.

Volgens het behandelteam heeft het kind na twee weken reële levenskansen. Dat is te rooskleurig voorgesteld. Een kind dat met 25 weken geboren wordt, heeft 44 procent kans op overleving en 23 procent kans op overleving zonder handicap*. Geen gynaecoloog is bereid om na zo’n korte zwangerschap het kind met een keizersnee te halen. Dat betekent dus niet twee weken vitale functies in stand houden, maar minimaal elf.Bovendien getuigen gevalsbeschrijvingen en het FIGO-rapport van foetusbedreigende complicaties bij hersendode zwangere vrouwen. Het is een continue strijd om de foetale omstandigheden goed genoeg te houden.

Al met al is dit een ingrijpende onderneming met een onzekere uitkomst. De wens van de vrouw is onbekend. Het team vraagt zich af of het de wens van de echtgenoot moet respecteren of dat er ruimte is voor een andere beslissing. Mij lijkt dat deze zware weg niet ingeslagen kán worden zonder een uitputtend en eerlijk gesprek over mogelijke consequenties van zo’n alternatief. En zeker niet zonder nadrukkelijke steun van de echtgenoot.

*Said, Abuhasna et al. “A brain-dead pregnant woman with prolonged somatic support and successful neonatal outcome: A grand rounds case with a detailed review of literature and ethical considerations.” International Journal of Critical Illness and Injury Science 3.3 (2013): 220–224.

 

Annemarie-smilde

Jurist
Annemarie Smilde

Juridisch gaat het hier om de behandeling van de patiënt. Maar het behandelteam voelt zich natuurlijk ook verantwoordelijk voor het ongeboren kind. Welke ruimte biedt de wet voor het verlenen van zorg aan het ongeboren kind?

De echtgenoot is volgens de wet de vertegenwoordiger van de patiënt, omdat zij niet in staat is zelf een beslissing te nemen over voortzetting van de behandeling, ofwel: ze is wilsonbekwaam. Uitgangspunt is dat een arts alleen met toestemming van de vertegenwoordiger een wilsonbekwame patiënt kan behandelen. Hierop zijn drie uitzonderingen.

Allereerst mag een arts ingrijpen als dit kennelijk noodzakelijk is om ernstige schade voor de patiënt te beperken en er geen tijd is om te wachten op toestemming van de vertegenwoordiger. Deze situatie deed zich misschien in eerste instantie voor, maar is nu niet meer aan de orde.

Daarnaast kan er sprake zijn van een zogenoemde hoogstpersoonlijke beslissing; een vertegenwoordiger mag deze niet voor de patiënt nemen. Het weigeren van toestemming voor een levensreddende behandeling is zo’n hoogstpersoonlijke beslissing. Dit volgt uit diverse KNMG-publicaties (o.a. Arts en wilsverklaringen en Van wet naar de praktijk: implementatie van de WGBO deel 2 Informatie en toestemming).

Het is voor discussie vatbaar of het in leven houden van een hersendode patiënt als een levensreddende behandeling kan worden aangemerkt. Mocht de hoofdbehandelaar dit wel vinden, dan heeft hij geen toestemming nodig. Wel moet hij in die situatie de echtgenoot nauw bij zijn besluitvorming betrekken.

Een beroep op de derde uitzondering ligt hier meer voor de hand. Namelijk het niet volgen van de beslissing van de wettelijk vertegenwoordiger, omdat hij anders in strijd met de ‘zorg van een goed hulpverlener’ zou handelen. Een arts heeft die bevoegdheid in gevallen waarin de vertegenwoordiger naar zijn oordeel kennelijk niet in het belang van de patiënt handelt, maar zijn eigen belangen laat prevaleren. Deze wettelijke uitzondering biedt de hoofdbehandelaar de ruimte om rekening te houden met de zorg voor het ongeboren kind, temeer omdat patiënt dit vrijwel zeker zou hebben gewild. Uiteraard zal de arts hierbij zorgvuldig te werk moeten gaan, de tijd moeten nemen voor het bespreken van de bezwaren van de echtgenoot en uitleggen waarom hij patiënt in leven wil houden. Cruciaal hierbij is natuurlijk het oordeel van een gynaecoloog en van een kinderarts.