‘Patiënt mag niet de dupe worden’

Het aantal bereidende apothekers in Nederland is de laatste jaren enorm gedaald. Maar degenen die nog zelf medicijnen maken, zijn gedreven én zien kansen om tegenwicht te bieden aan te dure geneesmiddelen. Al wordt het ze niet gemakkelijk gemaakt. 

Tekst: Martijn Reinink | Beeld: Tamar Smit 

bereidende apothekers

Dat apothekers geneesmiddelen bereiden, is natuurlijk niet nieuw. Het is hun vak. Ze zijn ervoor opgeleid. “En goed ook”, stelt ziekenhuisapotheker Marleen Kemper. “Nederland is echt een voorloper als het gaat om magistraal bereiden.” In het Amsterdam UMC, waar Kemper hoofd van het Kenniscentrum Geneesmiddelenonderzoek is, maken ze dagelijks vele middelen op maat voor patiënten.

Maar het initiatief dat Kemper in april 2018 neemt, samen met hoogleraar metabole ziekten Carla Hollak, is wél nieuw. De twee nemen het voor het eerst op tegen een farmaceut, Leadiant in dit geval, door zelf een geregistreerd weesgeneesmiddel te bereiden. Het gaat om chenodeoxycholzuur (CDCA), dat al sinds de jaren zeventig op de markt is als middel tegen galstenen. Maar het blijkt ook effectief tegen de zeldzame stofwisselingziekte CTX, waaraan in Nederland zo’n zeventig patiënten lijden. Zorgverzekeraars erkennen dat het voor deze patiënten een essentieel middel is en verzekeren de kosten van het ‘off-label’-gebruik van CDCA – 40.000 tot 50.000 euro per patiënt per jaar – uit coulance. Maar dan koopt Leadiant alle producenten van CDCA op en registreert de fabrikant het als weesgeneesmiddel tegen CTX, met een ander prijskaartje: tussen de 1,5 en 1,8 ton per patiënt per jaar.

“Natuurlijk snap ik dat farmaceuten winst moeten maken”, begint Kemper. “Ze investeren, nemen forse risico’s en veel middelen halen de eindstreep niet. Dat moet ergens terugverdiend worden, maar zo’n move om makkelijk geld te verdienen, tien jaar marktexclusiviteit voor een middel dat allang bestaat, vind ik onacceptabel.”  

De zorgverzekeraars passen ervoor het geregistreerde middel tegen CTX tegen deze hoge prijs te vergoeden. “Waardoor de patiënten dus de dupe zouden worden van deze absurde prijsverhoging”, zegt Kemper. “Dat wilden we koste wat kost voorkomen. Daarom zijn we in 2018 zelf CDCA gaan maken.”

Het initiatief genereert veel media-aandacht, tot de BBC aan toe. Het duurt niet lang of het Amsterdam UMC krijgt bericht van de IGJ: Leadiant heeft een handhavingsverzoek ingediend. “Daar hadden we wel op gerekend”, zegt Kemper. Maar de inspectie oordeelt dat de ziekenhuisapotheek het middel magistraal mag bereiden, zolang men zich aan de criteria houdt. Zo moet de bereiding kleinschalig zijn, voor maximaal vijftig patiënten, mag men niet doorleveren aan collega-apothekers én geen reclame maken. Voor dat laatste krijgen Kemper en co een tik op de vingers. “De inspectie ziet het als reclame, als wij patiënten informeren.” 

‘De inspectie ziet het als reclame, als wij patiënten informeren’

Belangrijker nog is dat de IGJ constateert dat de gebruikte grondstof onzuiverheden bevat. “Dat was op dat moment een enorme tegenvaller”, zegt Kemper. “We zijn blij dat de zorgverzekeraars ons de tijd hebben gegund en in de tussentijd het dure middel hebben vergoed. Inmiddels voldoet de grondstof aan alle voorwaarden en kunnen we het middel sinds begin dit jaar weer bereiden.” Kost- én leverprijs: rond de 30.000 euro per patiënt per jaar. “We leveren het middel aan zo’n twintig patiënten per maand en daarmee kunnen zij drie maanden vooruit. Zo kunnen wij, binnen de kaders van de wet, alle CTX-patiënten in Nederland voorzien die bij ons aankloppen. De terhandstelling doen we zelf, dat schrijven de regels voor en dat is ook goed; wij hebben de knowhow, maar we staan in nauw contact met de behandelaren.”

De ziekenhuisapotheker hoopt dat het initiatief bijdraagt aan ‘een stukje bewustwording’ en dat het collega-apothekers enthousiast maakt om (weer) te gaan bereiden. “Magistrale bereidingen zijn niet dé oplossing tegen hoge medicijnprijzen. Maar we kunnen wel een steentje bijdragen. Onderdeel zijn van de oplossing.” Al beseft Kemper dat zij als onderdeel van een groot academisch ziekenhuis iets makkelijker dingen voor elkaar krijgt dan een apotheker in de wijk. “Onze raad van bestuur staat achter ons. Dat helpt enorm, bijvoorbeeld in de contacten met de zorgverzekeraars.” 

Een speelbal 

Voor openbare apothekers die zelf ‘pillen draaien’, is het maar de vraag wat zij vergoed krijgen wanneer ze een middel in productie nemen. “We zijn een speelbal”, zegt openbare apotheker Dirk Jan Seckel, die daarmee te dealen heeft. “Bij adhoc-bereidingen komt het geregeld voor dat zorgverzekeraars besluiten maar een deel te vergoeden, dan lijden we daar verlies op.” Seckel is werkzaam als apotheker in Raalte en tevens (mede-)eigenaar van in totaal acht apotheken in Salland. Samen met andere apotheekeigenaren uit die regio deelt hij een bereidingsfaciliteit in het dorp Lemelerveld. Twee apothekersassistenten maken daar de hele dag medicijnen op maat voor patiënten die bij hun apotheek staan ingeschreven. “Als apotheker op de hoek is zelf bereiden haast niet meer te doen”, zegt Seckel. “Maar op deze manier, kleinschalig maar wel met een bepaalde groepsgrootte, kan het wel. Al houdt het niet over.” 

De laatste jaren is het aantal bereidende apothekers in Nederland meer dan gehalveerd, met name omdat de vergoedingen voor magistrale bereidingen niet opwegen tegen de investering. “De regels worden steeds strenger”, zegt Seckel. “Als je ziet wat wij kwijt zijn aan ‘kwaliteitskosten’, bijvoorbeeld voor interne audits en het trainen van het team, dat is extreem. Elk jaar maken we weer de afweging: wegen onze argumenten om dit te doen nog op tegen de kosten?”

‘Als apotheker op de hoek is zelf bereiden haast niet meer te doen’

 Een van die argumenten is ‘verdieping van het vak’: “Apothekersassistenten zijn vooral bezig met zorgtaken; wij willen ze de mogelijkheid bieden om zich ook op dit vlak te ontwikkelen.” Een ander argument is ‘service’. “Als je alles uitbesteedt, heb je er geen grip op. Door zelf te bereiden, kunnen we sneller leveren én blijven leveren als een geregistreerd product niet meer voorradig is. Dagelijks hebben apotheken in Nederland te maken met medicijntekorten; door patiënten ter overbrugging te voorzien van een gelijkwaardig magistraal product, komen zij niet zonder te zitten en hoeven ze niet te switchen naar een alternatief.” Het laatste argument dat Seckel aanhaalt om te blijven bereiden: ‘regionale werkgelegenheid’. “Met onze bereidingsunit dragen we daar een beetje aan bij.”

Seckel gelooft dat de circa 400 bereidende apotheken die er nog zijn in Nederland samen ‘wel wat kunnen aanrichten, in positieve zin, om de prijzen te normaliseren’. “Er zijn fabrikanten die kijken welke middelen magistraal worden bereid en nog niet zijn geregistreerd. Dan doen zij een registratieonderzoek en zetten ze hetzelfde middel met een factor vijf in de Z-index.” Dat is recent gebeurd met een drank tegen overmatige speekselvloed. “Dat vind ik een kwalijke zaak”, zegt de apotheker. “Gelukkig kunnen we dat middel nu weer gewoon zelf bereiden, ondanks dat het geregistreerd is.”

Geen vrijbrief 

Deze zomer oordeelde het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) dat apothekers een magistrale bereiding mogen declareren, ongeacht of er een equivalent geregistreerd geneesmiddel op de markt verkrijgbaar is. “Een fijne uitspraak”, noemt Kemper dat. “Maar het moet geen vrijbrief zijn om alles maar magistraal te gaan bereiden. Als we iets voor een goede prijs kunnen kopen en het is geborgd dat het langer leverbaar is, moeten we het niet zelf gaan maken.” 

Het liefst zou Kemper de strijdbijl begraven en meer samenwerken met de farmaceutische industrie. “Wij geven af op, in onze ogen, absurde prijsverhogingen. Terwijl farmaceuten suggereren dat magistrale bereidingen van mindere kwaliteit zouden zijn dan geregistreerde middelen. Beter zouden we samen kunnen kijken: in welke gevallen kan een magistrale bereiding uitkomst bieden? Het komt geregeld voor dat een fabrikant een pil uit de markt haalt, bijvoorbeeld uit financiële overwegingen. Als je er niet meer in investeert, deel dan de informatie met ons, desnoods tegen een vergoeding, zodat wij het kunnen bereiden en patiënten niet in de kou komen te staan.”

Zolang farmaceuten de kaarten tegen de borst houden, bewandelt Kemper andere wegen, met een gift van vijf miljoen euro (over een periode van vijf jaar) van de Vriendenloterij op zak. “We willen onze kennis over bereidingen delen, door scholing te geven aan apothekers en apothekersassistenten. Verder gebruiken we deze gift voor onderzoek naar de regelgeving rondom een weesgeneesmiddel: welke fouten zitten er in het systeem, waardoor fabrikanten de prijzen zo extreem kunnen opdrijven?” En zit er nog een volgend weesgeneesmiddel in de pijplijn? Met een veelbetekende lach: “Plannen genoeg, maar het moet eerst iets concreter worden, voordat we het naar buiten brengen.”