Functioneren onder hoge druk in acute zorg

111611-01In de spoedeisende hulpverlening moet snel worden gehandeld om het leven van mensen te redden. Een beetje stress scherpt de focus, maar te veel stress kan negatief uitwerken. Waar ligt de grens? En hoe bescherm je jezelf tegen negatieve stress?

Tekst: Rineke Wisman | Beeld: Shutterstock

Een ernstige bloeding op een lastige plek tijdens een chirurgische ingreep. Een patiënt die ’s nachts via de spoedeisende hulp wordt binnengebracht en op de ic alleen maar verder achteruitgaat. Een baby in nood tijdens een langdurige bevalling. Een kind zonder bewustzijn.

Anesthesioloog bij het Radboudumc en MMT-arts (Mobiel Medisch Team) op de traumahelikopter Raymond van der Wal somt moeiteloos een handvol stressvolle medische situaties op. “Cases waarin je geconfronteerd wordt met een vitaal bedreigde patiënt en waarin van het ene op het andere moment het uiterste wordt gevraagd van je kennis en handvaardigheden om controle te krijgen over de situatie.”

Stress zet een fysiologisch mechanisme in werking, waarbij het lichaam zich klaarmaakt om te vechten of te vluchten, wat een prettig gevoel van scherpte kan geven. Daarnaast speelt een mentale component een rol, legt Van der Wal uit. “In elke situatie neem je waar: wat is er aan de hand? Je taxeert: kan ik het aan? Ben ik in staat om – met alles wat ik in huis heb – deze situatie meester te worden? Dat geeft een gevoel van uitdaging: positieve stress. Als er (nog) geen gevoel van controle is, kan dat bedreigend zijn: negatieve stress.”

Deze stress kan zowel je technische als niet-technische vaardigheden negatief beïnvloeden, vervolgt Van der Wal. “Je handvaardigheid kan bijvoorbeeld minder worden als je onder druk staat. Dat de dames van het Nederlandse hockeyteam misten tijdens de shoot-outs in de olympische finale is daar een goed voorbeeld van.”

Politieonderzoek

Onderzoek uit de luchtvaart- en politiesector leert dat negatieve stress ook de niet-technische vaardigheden kan verminderen. Het geheugen kan minder goed werken (waardoor een berekening niet meer lukt), er is minder oog voor de directe omgeving (waardoor een medische verandering je ontgaat, terwijl het voor je neus gebeurt) en het zorgt voor minder efficiënte besluitvorming en communicatie met anderen.

In een bedreigende situatie vermindert je taakgerichte aandacht

Uit onderzoek bij de politie blijkt ‘consistent dat de prestaties gemiddeld significant achteruitgaan’. “In één studie zelfs met 20 procent”, aldus Peter Renden, bewegingswetenschapper aan de VU. Samen met collega’s onderzocht hij de effecten van stress op de performance van politieagenten bij aanhoudings-, verdedigings- en schietvaardigheden. De oorzaak lijkt verandering in aandacht, legt Renden uit. “Normaal gesproken is je aandacht bij de taak. Moet je schieten, dan is je aandacht bij het doel. Verkeer je in een situatie waarin je zelf bedreigd wordt, dan vermindert je taakgerichte aandacht.” De proefpersonen raakten circa 90 procent van hun targets in een situatie met een laag stressniveau. In een situatie waarin hun stressniveau omhoogvloog (doelen die terug kunnen schieten), raakten ze acuut 15 procent minder. “Het is niet onvoorstelbaar dat de prestaties in een levensecht scenario nog minder zijn”, aldus Renden. “Een taak uitvoeren in een niet-stressvolle situatie is dus wezenlijk anders dan dezelfde taak doen in een situatie die veel stress geeft.”

Congres Spoedeisende Geneeskunde

Peter Renden, Hans van Schuppen en Raymond van der Wal verzorgen lezingen tijdens het Congres Spoedeisende Geneeskunde op vrijdag 2 december in Houten. Het congres wordt georganiseerd door hetOpleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde VvAA. Voor meer informatie: osgcongres.nl.

Dat training helpt, leerde een vervolgonderzoek waarbij de agenten in twee groepen werden opgesplitst. De ene groep trainde de schietvaardigheid met realistische ‘hoge stress-scenario’s’ (in vier sessies van een uur). De andere groep oefende niet. Daarna trad een groot verschil op. De agenten die onder hoge stress hadden getraind, schoten in scenario’s met ‘hoge stress’ opvallend beter dan de groep die niet had getraind: circa 15 procent beter. “Puur het uitvoeren van de handelingen in stressvolle situaties en op die manier wennen aan presteren onder druk maakte het verschil.” Na vier maanden was het positieve effect nog steeds meetbaar.

Meer bewustzijn

De zorg kan een hoop leren van het politieonderzoek, vindt (urgentie) anesthesioloog Hans van Schuppen, werkzaam in het AMC. Hij ontwikkelde een stressbeheersingstraining, bestaande uit theoretische kennis, workshops en simulatietraining, die zorgt voor meer bewustzijn over stress bij arts-assistenten. Zijn richtlijnen niet voldoende dan? “Richtlijnen helpen op systematische wijze situaties te benaderen. Maar praten over reanimatie is van een totaal andere orde dan geconfronteerd worden met een hartstilstand en ervaren dat de uitkomst van de reanimatie afhankelijk is van jouw handelen. Dat heeft effect op jouw stressniveau en dat heeft weer effect op de situatie. Het is logisch, iedereen weet dat, maar er is weinig oog voor. Er wordt in de meeste ziekenhuizen niet systematisch gedacht over hoe je die stress op een organisatorisch en individueel niveau kunt beperken. Het onderwerp ligt moeilijk, want het raakt een kwetsbaar punt”, meent Van Schuppen. “Het vereist een cultuuromslag om te erkennen dat je weleens gestrest bent, terwijl het je werk is om in acuut stressvolle situaties te werken.”

Praten over een reanimatie is van een totaal andere orde dan geconfronteerd worden met een hartstilstand

De anesthesiologie loopt voorop met simulatieonderwijs, volgens Van Schuppen. Het is al jaren een standaardonderdeel van de opleiding tot anesthesioloog. “Realistische stressvolle situaties worden nagebootst en gefilmd. Na afloop volgt de debriefing, waarbij de beelden worden bekeken: verliep het volgens protocol? Zo nee, hoe kwam dat dan?” Deze ervaringen leiden tot bewustzijn over het minder goed functioneren onder hoge druk en daardoor tot verbeterstrategieën.

Zowel organisatorisch als individueel is het stressniveau met veel kleine aanpassingen te verlagen, vertelt Van Schuppen. Zo is op de afdeling anesthesiologie van het AMC het aantal beslissingen dat niet noodzakelijkerwijs ‘acuut’ moet worden genomen tot een minimum beperkt. Welk slaapmiddel een nieuwe patiënt krijgt, is bijvoorbeeld gestandaardiseerd. Ook is er een vaste volgorde in gekozen technieken bij luchtwegmanagement. De ‘intubatiekar’ is bewust sober ingericht. “Medewerkers doen meer ervaring op met een beperkt aantal technieken, waardoor ze met weinig stress alle medische handelingen kunnen doen.”

Bij ernstig gewonde patiënten komen bij het AMC vroegtijdig de meest ervaren anesthesiologen erbij. Ook dat is een stressreductie. “Stress ontstaat door een disbalans tussen ‘wat is er nodig?’ en ‘wat kan ik bieden?’ Ervaring helpt. “Daardoor herken je patronen sneller en kun je het team met jouw kennis en vaardigheden helpen focussen op de hoofdzaken. Dat is het resultaat van veel vlieguren. De specialisatie anesthesiologie duurt niet voor niets vijf jaar.”

Op elke OK in het AMC ligt een boekwerkje met checklists voor een twintigtal acute noodgevallen, zoals een onverwacht luchtwegprobleem, een massale bloeding of stroomuitval. De lijst wordt snel voorgelezen (bijvoorbeeld door een OK-assistent), de teamleider verifieert elke stap om zeker te zijn dat geen stap wordt overgeslagen. Het is tegennatuurlijk, zegt hij, om zo’n checklist af te lopen op het moment dat de patiënt met een grote bloeding op de operatietafel ligt. “Die discussie speelde bij ons ook. Maar in een spoedgeval heb je per definitie gevoelsmatig geen tijd, dus dat is geen reden. De praktijk leert dat een checklist fouten voorkomt; daar gaat het om.”

Evenwicht

Tot slot gaat het erom de dokter gezond te houden. Want stress vreet aan je, benadrukt Raymond van der Wal. “Langdurig te veel stress zet allerlei processen in werking die tot lichamelijke en geestelijke klachten kunnen leiden, zoals maagzweren, hart- en vaatziekten, obesitas, verslaving, burn-out en depressie. De ene persoon is stressbestendiger dan de ander. Houd in de gaten of de balans tussen wat het werk van je vraagt en wat je aankunt in evenwicht blijft. Gelukkig is er steeds meer aandacht voor dit onderwerp, wordt het bespreekbaar gemaakt tussen collega’s en leidinggevenden en zijn er programma’s die werkgerelateerde stress beheersbaar maken.”

Doe-het-zelf stressverminderen

Positief denken
“Negatieve gedachten (kan ik dit wel?/dit lukt me nooit) verhogen het stressniveau, terwijl positieve gedachten (ik ben hiervoor opgeleid/ik weet wat ik moet doen) het stressniveau verlagen. Om diezelfde reden kun je beter over een ‘uitdagende’ dan over een ‘moeilijke’ luchtweg praten”, aldus anesthesioloog Hans van Schuppen.

Visualiseren
“Door bepaalde procedures in je hoofd regelmatig te doorlopen (te verbeelden), doe je een vorm van ervaring op die leidt tot meer zelfvertrouwen en daarmee tot stressvermindering. Topsporters maken daar ook gebruik van”,
aldus Van Schuppen. “Tiger Woods visualiseerde ook zijn hole-in-ones.”

Tactisch ademhalen
Met ademhalingstechnieken – zoals defensie ze ook gebruikt – kun je je hartslag naar beneden brengen en daarmee je stressniveau reduceren. Adem 4 seconden in, houd de adem 4 seconden vast en adem 4 seconden uit. Tactisch ademhalen heet dat. Na een of twee minuten merk je al effect.

 

Één Trackback

  1. […] stress. Als er (nog) geen gevoel van controle is, kan dat bedreigend zijn: negatieve stress.” Lees hier het volledige […]