Correctie op verslaglegging

 

 

Om de maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

Een patiënt is het niet eens met de verslaglegging van een specialist aan zijn huisarts en eist correctie.

Een neuroloog heeft op verwijzing van de huisarts een patiënt gezien wegens al langer bestaande klachten van tinteling en gevoelloosheid in handen en een enkele keer ook in linkerarm en -been. Uitvoerig lichamelijk onderzoek en een MRI-scan laten geen afwijkingen zien op neurologisch gebied. Wel blijkt tijdens het onderzoek dat patiënt angstig is, een zeer hoge spierspanning heeft en hyperventileert. Bij anamnese komt naar voren dat hij ervan overtuigd is dat zijn klachten wijzen in de richting van een CVA, ook omdat zijn vader en andere familieleden hierdoor getroffen zijn. De onderzoeksresultaten stellen patiënt niet gerust. Hij vraagt de neuroloog om nadere diagnostiek. Deze legt uit dat daar nu geen indicatie voor is en adviseert hem bij verergering of verandering van de klachten contact op te nemen met de huisarts. Ook zegt de neuroloog de huisarts een verslag van zijn bevindingen te zullen toesturen met een advies.

De patiënt heeft via het patiëntenportaal toegang tot een deel van zijn dossier in het ziekenhuis. Tot zijn verbazing leest hij in de brief van de neuroloog dat angst- en spanningsklachten een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van de klachten van tinteling en gevoelloosheid. Hij stuurt de neuroloog een mail met het verzoek de brief aan te passen, omdat hij incorrect is. Ook wil de patiënt van de neuroloog de verslaglegging van het poliklinisch bezoek ontvangen. Als hij daarin ook opmerkingen vindt over spanningen, angst en hyperventilatie, eist hij van de neuroloog dit te corrigeren en anders het hele dossier te vernietigen.

De neuroloog aarzelt wat te doen. Hij staat achter zijn brief aan de huisarts en zijn verslaglegging in het dossier en vindt deze van belang voor de goede zorg aan de patiënt. Maar hij weet ook dat de patiënt rechten heeft met betrekking tot zijn dossier. Wat zijn zijn opties?

Lieke-van-der-scheer

Ethicus
Lieke van der Scheer

Het is echter van tweeën één. Ofwel: zijn vermoedens gaan zijn deskundigheid te buiten en is er geen reden ze te melden, ofwel: hij heeft wel grond voor deze vermoedens en dan moet hij ze ook met de patiënt bespreken.

In dit geval pakt de scheve communicatie extra vervelend uit. De patiënt weet dat CVA’s in zijn familie voorkomen en is kennelijk bang dat (voor)tekenen bij hem gemist worden. De onderzoeksresultaten stellen hem niet gerust. Dan leest hij nieuwe informatie in de brief aan de huisarts. Dat schaadt zijn vertrouwen nog verder, terwijl door goede uitleg vertrouwen opgebouwd had kunnen worden. Een gemiste kans.

Het is ook van belang te achterhalen waarom de patiënt er zo op gebrand is de angst, spierspanning en hyperventilatie uit zijn dossier te verwijderen. Vindt hij dat zijn klachten met deze beschrijving niet serieus worden genomen? Vreest hij dat hierdoor een CVA niet op tijd herkend zal worden? Dus dat zijn belang geschaad wordt met het opnemen van deze bevindingen in zijn medisch dossier?

Deze casus gaat verder dan de vraag of de patiënt het recht heeft hem onwelgevallige informatie te laten verwijderen. Het gaat om vertrouwen tussen arts en patiënt. Dat een patiënt ervan uit kan gaan dat hij serieus genomen wordt, ook als een arts op goede, medische gronden tot een ander inzicht komt.

Daarover moet een arts open zijn en bereid zijn de verantwoordelijkheid te nemen voor hetgeen hij in een dossier opneemt.

Patiënten op hun beurt moeten zich ook realiseren dat een goed en zo volledig mogelijk medisch dossier van belang is voor goede zorgverlening.

 

 

 

Annemarie-smilde

Jurist
Annemarie Smilde

Directe toegang tot het digitale dossier geeft een patiënt meer regie over zijn gegevens. Dit kan leiden tot een spanningsveld tussen zijn rechten en de zorgplicht van de zorgprofessional.

In deze casus gaat het om het vernietigingsrecht van de patiënt. Het recht op correctie op grond van de Europese Algemene Privacyverordening (AVG) is hier niet aan de orde. Dit ziet alleen toe op rectificatie van feitelijke onjuistheden en niet op aanpassing van het professionele oordeel van een zorgverlener.

Het vernietigingsrecht uit de WGBO, het recht om alle of een deel van de gegevens te laten verwijderen uit het medisch dossier, geldt onverkort na inwerkingtreding van de AVG. Een zorgprofessional moet uitvoering geven aan een vernietigingsverzoek, tenzij sprake is van een van de drie uitzonderingen. Namelijk als een andere wet hem verplicht tot het bewaren van het dossier. Of als een ander een aanmerkelijk belang heeft bij het bewaren van de gegevens. De ander kan hier ook de zorgprofessional zijn, als deze concrete aanwijzingen heeft dat de patiënt een procedure tegen hem aanhangig zal maken en hij het dossier hiervoor nodig heeft. Tot slot mag de zorgprofessional een vernietigingsverzoek weigeren als de vernietiging het goed hulpverlenerschap belemmert. Hiervan is alleen in zeer uitzonderlijke gevallen sprake, bijvoorbeeld als de zorgverlener zonder de te vernietigen gegevens niet meer aan zijn zorgplicht kan voldoen en om die reden genoodzaakt zou zijn de behandelingsovereenkomst op te zeggen. Als de neuroloog op deze uitzondering een beroep zou willen doen, dan is een zorgvuldige belangenafweging, eventueel op basis van juridisch advies, en een adequate uitleg aan de patiënt vereist.

Wat betreft het verzoek tot aanpassing van de brief is bovendien de vraag of de neuroloog wel toestemming van patiënt had mogen aannemen voor het doorgeven van zijn visie op een mogelijk andere dan een neurologische oorzaak voor de klachten. Een specialist mag in het algemeen toestemming veronderstellen voor de rapportage aan de huisarts, tenzij een patiënt hiertegen bezwaar heeft gemaakt. Het moet dan voor de patiënt natuurlijk wel duidelijk zijn wat hij terugkoppelt. Uit de casus volgt dat de neuroloog de betreffende informatie niet met de patiënt zelf heeft besproken. Daardoor heeft deze geen gelegenheid gehad hiertegen zijn bezwaren te uiten.

De patiënt mag dan ook van de neuroloog verlangen dat hij de brief aan de huisarts aanpast en de huisarts verzoekt om de eerste brief te vernietigen.

Tot zover de formeel juridische benadering van het dilemma. Mijn advies is eerst te proberen een praktische oplossing te vinden, die recht doet aan de behoefte van de patiënt én de zorgplicht. Zo kan de neuroloog als alternatief aanbieden een verklaring van de patiënt met zijn visie in het dossier op te nemen en deze verklaring ook toe te sturen aan de huisarts. Of anders voorstellen om alleen de ter discussie staande gegevens uit het dossier te verwijderen. Misschien is het voor de patiënt al voldoende om te horen dat de neuroloog zijn lichamelijke klachten én zorgen serieus neemt. En kan hij daarmee onnodige juridisering voorkomen.

 

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*