Dilemma: gouden kroon op gezonde tand

Lieke van der Scheer is filosoof/ethicus

Hier is sprake van een verzoek tot wensgeneeskunde, dus om ‘gebruik van medische kennis, vaardigheden, producten en technieken zonder dat daarvoor een medische noodzaak bestaat’ (CEG Wensgeneeskunde 2012). Zo’n verzoek om gouden kronen is niet het enige voorbeeld van niet-medisch noodzakelijke verzoeken in de tandartszorg. Integendeel. Ongeveer de helft van alle kinderen krijgt een beugel. Dat kan problemen op latere leeftijd voorkomen. Maar vaak dient dat vooral een cosmetisch doel. ‘Een recht gebit zorgt voor een “positieve uitstraling”, een “stralende lach”, met als resultaat: meer zelfvertrouwen.’ (De Volkskrant 24 juli 2020).

De eigen, goed geïnformeerde keuze van de patiënt is steeds belangrijker; samen beslissen is het ideaal. Elke weloverwogen zorgvraag lijkt dan legitiem. Als de patiënt voldoende is voorgelicht over schade aan zijn gezonde tanden en toch kiest voor de kronen, kan de tandarts het gevoel hebben bijna gedwongen te zijn met de wens van de patiënt mee te gaan. Maar is dat nou wel terecht?

Er zijn wel degelijk argumenten om dit verzoek te weigeren

Als de tandarts er echt van overtuigd is dat ze gouden kronen moet aanbrengen, gelden de richtlijnen die u hieronder kunt lezen. Maar als ze steun nodig heeft om weerstand te bieden aan de druk van de jongen, zijn er wel degelijk argumenten om dit verzoek van de patiënt te weigeren.

In de WGBO zijn de rechten van patiënten versterkt. Maar ook de eigen verantwoordelijkheden van de zorgverleners zijn erin verankerd. De tandarts kan zich dus afvragen: past het plaatsen van gouden kronen in mijn beroepsopvatting? Ze kan betogen dat het niet juist is haar medische kennis en vaardigheden te gebruiken om schade toe te brengen aan gezonde tanden zonder dat er een duidelijk voordeel tegenover staat.

Daarnaast, een 17-jarige is voor de WGBO meerderjarig en mag zelf medische beslissingen nemen. Toch kan je je afvragen of het niet wat vroeg is om onomkeerbare schade aan het gebit toe te brengen. Temeer omdat het dus eigenlijk geen medische beslissing is én er een minder ingrijpend alternatief beschikbaar is. Met gouden opzettanden (verkrijgbaar op de markt) kan de jongen ook de gewenste look krijgen.

Bovendien is er schaarste in de mondzorg. Er is een tandartsentekort en steeds meer tandartsen stellen een patiëntenstop in. Het lijkt mij ongewenst dat een tandarts dan haar schaarse beschikbaarheid besteedt aan niet-medische zorg.

Zonder medische noodzaak kán een (tand)arts aan het verzoek tot niet-medisch noodzakelijke hulp voldoen. Dat hoeft echter niet. Het mag zelfs niet als de ingreep mogelijk schadelijk is.

Annemarie Smilde is senior specialist gezondheidsrecht

Deze casus gaat over een behandeling zonder tandheelkundig-medische noodzaak. De tandarts heeft dus de vrijheid om de behandeling te weigeren. Maar wat mag van haar als tandarts worden verwacht bij een weigering? En waarop moet zij letten als zij besluit het behandelverzoek wel in te willigen?

Er bestaat geen specifieke wet- of regelgeving voor de situatie waarin een tandarts een behandelverzoek wil afwijzen. De tandarts zal het hier dus moeten doen met de algemene plichten uit de WGBO, namelijk de informatieplicht en de zorgplicht (goed hulpverlenerschap).

De wettelijke omschrijving van de informatieplicht is met name gericht op het geven van informatie over een behandelvoorstel van de tandarts. Maar zij geldt ook bij een behandelverzoek van de patiënt. Uit de WGBO vloeit voort dat de tandarts in dit geval niet kan volstaan met uitleg over de redenen voor de weigering. De wet gaat ervan uit dat de tandarts onder meer doorvraagt naar de behoefte van de patiënt en hem informeert over de schadelijke gevolgen van het plaatsen van kronen op zijn gave tanden. Daarbij moet er sprake zijn van een overlegsituatie waarin de tandarts de patiënt de gelegenheid geeft om vragen te stellen.

In deze casus is het van belang na te gaan of patiënt de gevolgen van de gewenste behandeling overziet en deze heeft meegenomen bij zijn beslissing. Uiteraard is de informatieplicht van een weigerende tandarts niet van dezelfde omvang als die van een tandarts die een behandeling gaat uitvoeren. Bovendien rust in deze casus op laatstgenoemde een zogeheten verzwaarde informatieplicht vanwege het ontbreken van een medische noodzaak voor de ingreep.

Overziet de patiënt de gevolgen van de behandeling?

Hoever gaat het goed hulpverlenerschap van de tandarts hier? Moet zij zich inspannen om de patiënt op andere gedachten te brengen? Nee. Sterker nog, daarmee zou zij het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt niet respecteren, aannemende dat hij wilsbekwaam is. De zorgplicht zou wel meer sturing van de tandarts kunnen rechtvaardigen als een patiënt door zijn beslissing het risico op ernstige gezondheidsschade loopt, zoals bij een weigering van een behandeling aan de orde kan zijn.

Is de tandarts ondanks haar aanvankelijke bezwaren toch bereid om zelf de kronen te plaatsen, dan zal zij hierbij het Kwaliteitskader Cosmetische Mondzorg van de KNMT in acht moeten nemen. Dit bevat onder meer een uitwerking van informatieplicht en het toestemmingsvereiste. Zo schrijft het Kwaliteitskader een verplichte bedenktijd van een week voor bij een invasieve cosmetische mondzorgbehandeling, waarbij gezond tandweefsel van meerdere tanden wordt opgeofferd. 

Welke beslissing de tandarts in deze casus ook neemt, in beide gevallen zal zij een spanningsveld tussen haar zorg voor de patiënt en zijn zelfbeschikkingsrecht ervaren.