Wet zorg en dwang

Een vrouw met dementie wil niet in het ziekenhuis worden opgenomen. Mag de huisarts haar wens negeren?

Een vrouw met dementie die thuis woont, heeft direct specialistische zorg nodig voor de behandeling van een somatisch probleem. Als ze niet meteen behandeld wordt, kan er ernstige schade ontstaan. 

Mevrouw verzet zich echter tegen de behandeling als gevolg van een psychogeriatrische aandoening (PGA). Zij zegt ook dat zij zich fysiek zal verzetten tegen een opname. De dochter van mevrouw, haar vertegenwoordiger, twijfelt of ze haar moeder wil overrulen met betrekking tot de behandeling en een eventuele opname. Wat mag/moet de huisarts in dit geval doen? Wat betekent de Wet zorg en dwang in deze situatie?

Lieke van der Scheer is filosoof/ethicus

Het recht op zelfbeschikking is een van de pijlers van onze gezondheidszorg. De WGBO kan dan ook als een afweerwet worden gezien. Alleen als een patiënt er toestemming voor geeft, mag er medisch behandeld worden. Dat recht op zelfbeschikking is een groot goed. Echter niet altijd. Als een patiënt zijn eigen belangen en de consequenties van keuzes niet (goed) kan overzien en zorg weigert, kan dat soms leiden tot ernstige, ongewenste en vermijdbare schade.

Voor naasten en zorgverleners een moeilijke situatie. Al sinds jaar en dag wordt er geprobeerd met deze spanning tussen zelfbeschikking en goede zorg in ons gezondheidssysteem om te gaan. Volgens de WGBO mag de huisarts een patiënt ondanks verzet laten opnemen in een ziekenhuis, áls die wilsonbekwaam is en áls de opname noodzakelijk is om ernstig nadeel te voorkomen.

Of aan deze voorwaarden voldaan is in deze situatie, kunnen we uit de casusbeschrijving niet opmaken. Dat roept een aantal vragen op.

Is de patiënte wel wilsonbekwaam ter zake? Ze is kien genoeg om aan te kondigen dat ze zich fysiek zal verzetten tegen opname. En is de dochter haar vertegenwoordiger omdat de patiënte zelf al geen beslissingen meer kan nemen? Of is er vastgelegd dat de dochter haar vertegenwoordiger wordt wanneer de patiënte dat zelf niet meer zal kunnen?  

De huisarts is van mening dat er ernstige schade zal ontstaan als de patiënte niet direct behandeld wordt. Wat is die ernstige schade? Gaat de patiënte waarschijnlijk overlijden als ze niet wordt behandeld? Of overlijdt ze niet, maar zal haar kwaliteit van leven ernstig aangetast worden? En wiens inschatting is dat?

Waarom en waarover twijfelt de dochter? Heeft haar moeder misschien gezegd dat ze hoopte te overlijden zodat ze het verdere dementeringsproces niet hoeft mee te maken? Of denkt de dochter dat zelf? Of vindt ze het té moeilijk om tot het overlijden van haar moeder te beslissen? Of weet ze niet wat haar moeder ‘eigenlijk’ zou willen als ze geen dementie zou hebben? 

Als er zoveel onduidelijkheden en onbeantwoorde vragen zijn, is niet te bepalen wat de huisarts zou moeten doen. De huisarts zal helderheid moeten verkrijgen. De beschreven casus schreeuwt om advance care planning. Bij oude en kwetsbare patiënten is het van belang dat een huisarts weet hoe ze over behandeling van diverse aandoeningen denken. Zeker als een patiënt gediagnosticeerd wordt met dementie, is het zaak daarover te praten zolang de patiënt daar nog toe is staat is. 

Annemarie Smilde is senior specialist
gezondheidsrecht bij VvAA

De vraag is of de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (Wzd) hier van toepassing is. Deze wet regelt namelijk niet alleen zorg vanwege de psychogeriatrische aandoening (PG) of verstandelijke beperking (VG). Maar ook zorg, vereist voor de behandeling van een somatisch probleem bij verzet van een patiënt. Mits dit verzet verband houdt met de PG of VG én de patiënt ernstig nadeel lijdt zonder de behandeling. De Wzd stelt aan een behandeling bij verzet van een patiënt strikte eisen en kent een bijzondere regeling van de rechten van de patiënt en diens vertegenwoordiger.  

De WGBO is bij somatische zorg aan patiënten met een PG een vangnet voor gevallen waarin de Wzd niet of niet voldoende voorziet. Zo is de WGBO van toepassing als acute medische zorg aan een PG-patiënt noodzakelijk is vanwege een somatische aandoening (zie factsheet ‘Relatie Wzd en WGBO’ van het Ministerie van VWS). In dit geval hebben we hiermee te maken. 

Volgens de WGBO mag de huisarts patiënte ondanks haar verzet laten opnemen in een ziekenhuis, als patiënte wilsonbekwaam is en de opname kennelijk noodzakelijk is om ernstig nadeel te voorkomen. Hierbij is het bij fysiek verzet, voor zover nodig, toegestaan om dwang toe te passen. 

Wanneer de huisarts oordeelt dat patiënte wilsonbekwaam is oftewel niet in staat om een beslissing te nemen over de opname (zie Stappenplan KNMG), zal hij samen met de vertegenwoordiger, in casu de dochter, moeten proberen de wil van patiënte te construeren.    

Mocht er een schriftelijke verklaring zijn van patiënte dat zij geen opname of behandeling in het ziekenhuis wenst, dan is deze bindend voor de huisarts én de vertegenwoordiger. Ontbreekt zo’n wilsbeschikking, dan kunnen mondelinge uitlatingen van patiënte, bijvoorbeeld tegenover familie en verzorgenden, huisarts en vertegenwoordiger helpen een beeld te krijgen van wat patiënte wil.  

Als de huisarts geen duidelijke aanwijzingen heeft dat een opname in strijd is met de wil van patiënte, dan kan hij tot een opname beslissen met toestemming van de dochter. Een weigering van de dochter mag hij alleen overrulen met een beroep op grond van goed hulpverlenerschap, als hij hiermee ernstig nadeel voor patiënte kan voorkomen. Dit is een forse stap, ook gezien het verzet van patiënte en het feit dat de WGBO minder bescherming biedt aan patiënte dan de Wzd.  

Daarom is uitleg van de huisarts aan de dochter over zijn zorgplicht onmisbaar, zo mogelijk in aanwezigheid van de andere naasten van patiënte.