Doorbreking beroepsgeheim
Juristen en advocaten van VvAA ondersteunen leden bij uiteenlopende problemen
Tekst: Florien van Woerden-Poppe
GZ-psycholoog Iris Lange voert samen met een aantal andere psychologen een praktijk in Arnhem. Van de zorgverzekeraar ontving zij een brief waarin deze aankondigt een materiële controle te willen verrichten in verband met haar declaratiegedrag. De zorgverzekeraar heeft geconstateerd dat Lange meer dan gemiddeld binnen 30 dagen na het sluiten van een GGZ DBC een nieuwe DBC opent en stelt om die reden een aantal vragen over haar declaratiebeleid.
Lange beantwoordt de vragen uitgebreid, onder verwijzing naar een werkbeschrijving en het kwaliteitshandboek van de praktijk. De zorgverzekeraar vindt dit niet voldoende en vraagt haar met betrekking tot enkele cliënten een aantal vragen te beantwoorden over de initiële zorgvraag en de tweede zorgvraag. Lange vraagt zich af of zij deze vragen wel mag beantwoorden. Schendt zij dan niet haar beroepsgeheim?
Antwoord
Florien van Woerden-Poppe is juridisch adviseur bij VvAA
Het medisch beroepsgeheim is een groot goed. Het doorbreken ervan kan de vertrouwensrelatie tussen zorgverlener en patiënt beschadigen, waardoor de patiënt zich niet meer vrij voelt om zich tot zijn zorgverlener te wenden. In de Zorgverzekeringswet is geregeld dat de zorgaanbieder in het kader van een materiële controle verplicht is medische gegevens van zijn cliënt aan de zorgverzekeraar te verstrekken, om zo te kunnen controleren of de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is geweest. Toestemming van de cliënt is daarbij niet nodig.
Voordat de zorgverzekeraar tot het opvragen van gegevens uit het medisch dossier mag overgaan, moet hij aan een aantal voorwaarden voldoen. In de Regeling zorgverzekering is vastgelegd dat de zorgverzekeraar jaarlijks schriftelijk beleid moet opstellen waaruit blijkt welke risico’s worden onderzocht, op welke wijze de zorgaanbieders worden geselecteerd en welk stappenplan zal worden doorlopen voor het uitvoeren van de controles. De zorgverzekeraar publiceert dit beleid meestal op haar website. Is dit niet het geval, dan kan de zorgaanbieder dit beleidsstuk opvragen.
Het inzien van het medisch dossier is een ultimum remedium
De zorgverzekeraar zet altijd eerst lichte controlemiddelen in, zoals statistische analyses op basis van declaratiegedrag en het uitzetten van enquêteformulieren bij verzekerden. Daarna pas volgt een controle op patiëntniveau, de zogenoemde detailcontrole. Het inzien van het medisch dossier is een ultimum remedium. De zorgverzekeraar moet kunnen motiveren waarom niet met een minder zwaar middel kan worden volstaan. In de praktijk blijkt dat zorgverzekeraars inzage in het medisch dossier toch vrij snel noodzakelijk achten. De zorgaanbieder mag alleen aan een detailcontrole meewerken, en daarmee het beroepsgeheim doorbreken, wanneer de zorgverzekeraar de procedure op juiste wijze heeft doorlopen. Soms is het daarvoor nodig het specifieke controleplan bij de zorgverzekeraar op te vragen en te controleren of de opgevraagde gegevens noodzakelijk zijn voor het vaststellen van het controledoel en passen binnen het controleplan.
Voor zorgaanbieders is niet altijd even makkelijk in te schatten of de materiële controle rechtmatig is. Het inwinnen van juridisch advies is in dat geval een goed idee.
