Borging vrije zorgkeuze via wetsvoorstel blijft onzeker

In het wetsvoorstel Bevorderen zorgcontractering, krijgen zorgverzekeraars de ruimte om een heel lage vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg vast te stellen. Met als mogelijk effect dat ongecontracteerde zorgaanbieders straks geen bestaansrecht meer hebben.

Om de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg te kunnen verbeteren, staan in het Integraal Zorgakkoord (IZA) afspraken om de omslag naar passende zorg te maken. Voor zorgverzekeraars is zorgcontractering een manier om anders te kunnen organiseren en meer samenwerking van zorgaanbieders (in de regio) te bewerkstelligen. In het wetsvoorstel Bevorderen zorgcontractering worden afspraken hierover nader uitgewerkt. 

In dit wetsvoorstel staat onder meer dat het hinderpaalcriterium – dat nu nog in artikel 13 ‘gelezen’ moet worden en door jurisprudentie nader is ingekleurd – daadwerkelijk in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet wordt opgeschreven en verankerd. Dit houdt in dat de vergoeding van een zorgverzekeraar niet zo laag mag zijn dat voor een gemiddelde verzekerde een feitelijke hinderpaal ontstaat om een zorgaanbieder te kiezen die geen contract heeft met een zorgverzekeraar.

Lage vergoeding

Ook in het wetsvoorstel opgenomen, is de mogelijkheid om in lagere regelgeving – en dus niet meer via de Eerste en Tweede Kamer – regels te stellen over de manier waarop de zorgverzekeraar de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg moet berekenen. Hoewel het hinderlaagcriterium geldt, kan de vergoeding voor ongecontractreerde zorg zo laag worden vastgesteld, dat de zorgaanbieder een deel van de rekening wel bij de verzekerde móet neerleggen, omdat de vergoeding voor de zorgaanbieder simpelweg niet kostendekkend meer is.

Lees ook op VvAA.nl: ‘Wijziging artikel 13 Zorgverzekeringswet controversieel’

Voor het bepalen van het kostendekkend bedrag worden waar mogelijk onderzoeksresultaten van de NZa gebruikt. In het bepalen van een uitgangstarief is de zorgverzekeraar vrij. De korting op de vergoeding wanneer wordt gekozen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoeft niet verder door de zorgverzekeraar onderbouwd te worden. Er mag dus ook een generiek kortingspercentage worden gehanteerd.  

Vergoeding voor zorgsectoren

Daarnaast klinkt het voorstel dat de overheid in lagere regelgeving voor bepaalde zorgsectoren bepaalt hoe hoog daar de vergoeding is van niet-gecontracteerde zorg. Vooralsnog zijn vooral de sectoren wijkverpleging en (delen van) de ggz in beeld. Een (deel)sector zal niet langer worden aangewezen dan strikt noodzakelijk.

De voorgestelde maatregelen gelden niet voor de huisartsenzorg, hoog complex benoemde derdelijnszorg en acute zorg die altijd vergoed wordt, ook als er geen contract is. Een verlaagde vergoeding is ook niet aan de orde wanneer de zorgverzekeraar niet aan zijn zorgplicht voldoet. In deze uitzonderingsgevallen past een vergoeding tegen marktconform tarief, zoals voor restitutieverzekerden.

Uitwerking

Of met het aannemen van dit wetsvoorstel nog sprake is van een reële, voor een ieder gelijke keuze voor een ongecontracteerde zorgaanbieder is de vraag. Zorgverzekeraars krijgen met dit wetsvoorstel veel ruimte om een heel lage vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg vast te stellen. Uiteindelijk zal het effect kunnen zijn, dat ongecontracteerde zorgaanbieders geen bestaansrecht meer hebben, omdat patiënten de eigen betaling niet kunnen opbrengen. En bij alleen nog gecontracteerde zorgaanbieders is het bijeffect dat ook voor hen weinig ruimte meer bestaat voor onderhandeling over te maken afspraken over vergoeding, kwaliteit van zorg en invulling daarvan. 

_{Katrijn van Berkum is senior jurist, Timo van Oosterhout advocaat. Beiden werken bij VvAA Legal. Lees al hun artikelen hier}