Fabels en feiten in leefstijladvies

​Chronische ziekten onder de duim krijgen en pillen kunnen laten staan door gewoon je dieet aan te passen: wie wil dat nou niet? Helaas is dat zo’n aanlokkelijk perspectief dat veel artsen die deze leefstijladviezen omarmen en doorgeven aan hun patiënten, hun eigen kritisch vermogen even op een lager pitje zetten.

Zoals Liesbeth hier en elders aanstipt is het ‘wetenschappelijk bewijs’ waarop de huidige leefstijladviezen zijn gebaseerd, qua opzet en uitvoering op z’n zachtst gezegd slordig. Het in de BMJ gepubliceerde onderzoek lijkt vooral bedoeld als wetenschappelijke legitimering van een methode die tot nu toe vooral gebaseerd is op hypotheses en enthousiasme van ervaringsdeskundigen. Is dat EBM of is het slimme marketing?

De meeste mensen zullen het plausibel vinden dat leefstijlveranderingen een gunstige invloed op de gezondheid kunnen hebben, maar zoals leefstijlprogramma’s nu worden gepusht klopt het niet. U als arts heeft een jarenlange wetenschappelijke studie achter de rug. Noblesse oblige: wees eens wat kritischer.

Gisteren hoorde ik in een promotiefilmpje dat het traject zo’n 3800 euro per persoon kost. Dat is veel geld voor iets dat nauwelijks is onderbouwd. Via twitter heb ik daarom gisteren om een reactie gevraagd aan Hanno Pijl en Norbert van den Hurk.

Hmm, je schrijft, ‘als professionals zijn we wel verplicht hen de juiste informatie aan te reiken’.
Dat klopt. Het is in de zorg daarom gebruikelijk dat er een ‘disclosure sheet’ wordt getoond van een spreker, zodat we de mening van die spreker kunnen wegen. Bij het huidige artikel zou dan moeten staan: opleiding ‘natuurgeneeskundige’, (mede)eigenaar Visiom-Gewichtsconsulent met spin-offs, master klinische epidemiologie (2016), docent voeding op mijn eigen opleiding tot ‘gewichtsconsulent’.

Daarmee wordt de reden voor je aanval op artsen in dit artikel duidelijker. Het is gewoon je business. De ‘gewichtsconsulenten’ moeten gemarket, evenals de ‘leefstijlcoaches’, een ander speerpunt van het bedrijf. Dit artikel is gewoon een advertorial en daarvoor geldt dan ook jouw eigen adagio “Ik roep journalisten op niet meer klakkeloos iets over leefstijl te delen”.

Artsen houden zich bezig met patiënten en jullie met gezonde mensen. Voor de opkomst van allerlei coaches (meestal niet-BIG geregistreerd) wordt in de zorg daarom steeds vaker gewaarschuwd. Visiom is daar een concreet voorbeeld van. De wetenschappelijke resultaten van het door leefstijlcoaches uitgevoerde COOL programma (maar ook van SLIMMER of Beweegkuur) zijn zelfs na twee jaar niet beter dan de 2,9 kg die je hierboven bekritiseert.

Voor de wetenschap sluiten artsen aan bij de adviezen van de Gezondheidsraad. Die informatie is dynamisch en nooit compleet. Blijvende aandacht van artsen is daarom van belang evenals bundeling van kennis bij artsen. Daarom zie je ook initiatieven zoals het Manifest. Dat is goed. We kunnen ons niet laten leiden door de supermarkt, de coach-markt of de media, want dan zouden we iedereen tegelijkertijd vet/koolhydraat/eiwit-arm én -rijk moeten adviseren. Deskundigen waar je in je eerste alinea op doelt, zouden juist artsen moeten zijn, waar nodig ondersteund door een multidisciplinair team.

Het Zorginstituut Nederland zou daarom ruimte moeten maken voor preventie in de zorg, maar wel de gelden concreet te labelen aan artsen. Er is kennisverbetering in de zorg nodig, en het moet worden ontmoedigd dat zorgverzekeraars o.a. GLI-gelden buiten de zorg besteden aan allerlei coaches. Hieruit ontstaan artikelen als deze, die gefinancierd uithalen naar artsen die de zorg van binnenuit proberen te veranderen. Preventie moet in de hoofden van artsen spelen. Coaches en consulenten, al dan niet omgeschoold, zijn er misschien voor de gezonde mens. Voor de patiënt moet de kennis omtrent gezondheidsgerelateerde leefstijladviezen worden behandeld, afgewogen, ontwikkeld en vastgelegd bij artsen. Ik onderschrijf de visie uit jouw eerste zin en insinuaties verderop dus geenszins, maar begrijp dat er waarschijnlijk alternatieve motieven zijn voor je opinie.

Ad, er is niets geheims aan mijn achtergrond. Gewoon te vinden op Linkedin en o.a. mijn site. Dat geldt echter wel voor uw achtergrond aangezien u zich alleen presenteert met uw voornaam. Dat vind ik vreemd als je iemand anders daar op aanspreekt. Het zou prettiger en duidelijker zijn als u gewoon met voor- en achternaam zou reageren.

Zullen we terug gaan naar de inhoud? Het maakt mij echt niet uit wie het advies geeft als dat degelijk onderbouwd is. Daar gaat voor mij dit stuk over. Mijn punt is juist dat de leefstijladviezen van artsen niet aansluiten bij de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad. Ontwikkelingen met betrekking tot preventie juich ik ook toe. Maar ik ben geen voorstander van vergoedingen zonder degelijke onderbouwing.

PS
Bij Visiom houd ik me alleen bezig met het opleiden van gewichtsconsulenten (bij de andere activiteiten ben ik niet betrokken). Gewichtsconsulenten mogen terecht geen adviezen bij ziektes geven en dat leer ik mijn studenten vanaf les 1. Ik ben er zelf ook geen voorstander van dat gewichtsconsulenten leefstijlcoach worden. Dat is voor de patient/klant onduidelijk. Er is immers besloten dat dit een HBO-beroep is. De opleiding gewichtsconsulent is een MBO-opleiding.

Ik vind de inhoud van uw artikel bijzonder goed, maar hoe is uw oproep voor meer bewijs aangaande leefstijlgeneeskunde te rijmen met uw verleden in de natuurgeneeskunde, een compleet onzinnige fantasievariant op kwakzalverij? Of heeft u dat deel van uw leven afgezworen? Dat zou mij erg verheugen!

Ad, helemaal met je eens. Dat het aandeel leefstijl in de huidige geneeskunde aan een opmars bezig is, is fantastisch, dit mag zeker doorgroeien in de toekomst.
Echter, het is idioot dat iemand die slechts zeer kortdurend heeft gelezen over alternatieve en niet-onderbouwde ideeen over voeding (de “opleiding natuurgeneeskunde”) het beter denkt te weten dan de hoogleraar voeding en overgewicht, die 16 jaar wetenschappelijk onderwijs heeft gehad en voor zijn leerstoel alle onderzoeken kent en kan interpreteren en op alle congressen de laatste discussies over dit onderwerp volgt.
En nog mooier is hem bekritiseren dat hij zich niet aan de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad, terwijl hij de auteur hiervan is! De richtlijn dateert uit 2015, dus het is logisch dat er inmiddels voortschrijdende inzichten zijn.
Het grootste probleem met onderopgeleid zijn is dat men niet weet wat men niet weet. Men is onbewust onbekwaam.
Realiseer u dat zonder opleiding geneeskunde of Voeding&Gezondheid (Wageningen), danwel de door bovenstaande experts gedicteerde opleiding dietetiek, u de stof onvoldoende zult kunnen doorgrond om tot nieuwe adviezen te komen.

Ook anonieme Sjoerd reageert even op de persoon in plaats van op de inhoud. Dar zegt meestal iets over het gebrek aan inhoudelijke argumenten. Jammer dat voor sommige mensen een volwassen dialoog onmogelijk lijkt te zijn. Toen ik mijn opleiding klinische epidemiologie deed volgden daar ook een aantal artsen exact dezelfde opleiding. Ik vroeg ze waarom ze daar zaten. Hen antwoord was ‘omdat we niet degelijk genoeg hebben geleerd onderzoek te beoordelen’. Of iemand ergens wel of niet auteur van is is weinig relevant voor de inhoud. Vanaf 2015 is het inderdaad mogelijk dat er andere inzichten zijn. Daarom volg ik het voedingsvak ook nauwkeurig. Er zijn overigens geen nieuwe inzichten zodanig dat de richtlijnen zouden moeten aangepast. Dat is ook best logisch omdat onderzoek wordt afgewogen met de informatie die eerder beschikbaar was. De kans dat een inzicht daarom ineens anders zal zijn is daarom erg klein.

De persoon ís de inhoud. Wanneer je wereldkundig met denigrerende toon spreekt over wetenschappers en medisch professionals, en vervolgens enkele claims zonder referentie doet, beroep je je op een zekere mate van “geloof mij nou maar, ik ben expert”. Dat is de basis van het pleidooi. Sterker nog, dat is de hele boodschap van het hele stuk!, dat het publiek naar experts moet luisteren die volgens jou niet de voedingswetenschappers/medici zijn. Mijn kritiek is dat het vak dermate complex is dat iemand zonder medische achtergrond voorzichtig moet zijn met de onbewust onbekwame vlek die er noodzakelijkerwijs zal zijn.
Op die gehele inhoud van mijn reactie bent u niet ingegaan. U zegt in uw reactie dat dit meestal komt omdat er geen inhoudelijk tegenargument is. Dat geloof ik dan maar van u.

Dat de persoon de inhoud is zou betekenen dat mensen met een bepaalde opleiding altijd gelijk zouden hebben en zo dus ook hun persoonlijke mening kunnen opleggen. Dat is macht in plaats van inhoud en hopelijk niet de basis voor het verdelen van zorggeld. Sjoerd voor iemand die vindt dat de persoon de inhoud is, is het vreemd alleen met een voornaam te reageren. Wat is jouw belang dat je zo fel op mij reageert?

Je en niemand moet mij of wie dan ook geloven. Ik weet niet waarom je schrijft dat ik zou vinden dat je voedingswetenschappers niet zou moeten vertrouwen. Mijn vragen gaan over de opzet van de onderzoeken die worden gedeeld alsof daaruit zou blijken dat Keer Diabetes 2 Om pertinent zeker vergoed zou moeten worden. Dat blijkt echter helemaal niet uit deze onderzoeken. In dit geval (!) blijkt inderdaad de onbewust onbekwame vlek bij artsen die dit klakkeloos delen. Ook het onderzoeksvak is een vak en niet iets dat je erbij doet.

Het is mij voldoende duidelijk welke motieven hier spelen. Ik laat het verder aan de lezer over te bepalen waar de juiste ethiek zich bevindt.

Mijn reactie was primair inhoudelijk bedoeld. Inhoudelijk is uw stelling dat artsen de uitvoering van leefstijl adviezen zouden moeten “overlaten aan deskundigen” en naar mijn mening is dat pertinent onjuist. Omdat uw opinie niet zonder aanzienlijke belangenverstrengeling is, heb ik dat in mijn reactie aangekaart. Hoe dan ook leefstijlzorg is meer dan voeding en zou een gewoon onderdeel van de zorg moeten zijn (zoals palliatieve zorg dat ook in korte tijd is geworden). Leefstijl moet geen cult buiten de zorg worden, terwijl er dan in de zorg wordt gedweild met de kraan open. De dokter (van ‘docere’) moet doceren, niet slechts doseren.

Ik ben het daarom ook niet eens met uw kritiek op de artsen die u noemt. Het kan zijn dat zij zich met een ‘vetrijke’ additie op de Richtlijnen gezonde voeding op glad ijs bevinden, maar dat doet u ook met ‘natuurgeneeskundige’ addities. De intentie van deze artsen is om de epidemie van welvaartsziekten vanuit de reguliere gezondheidszorg te bestrijden. Dat is geen kleine taak, maar de enige manier om onze gezondheidszorg betaalbaar te houden. Immers, de cijfers van de WHO wijzen erop dat 80% van de belangrijkste chronische ziekten te voorkomen zijn. De werking van leefstijlinterventies is afdoende bewezen; de kosteneffectiviteit ook, maar dit laatste is wel afhankelijk van de uitvoering en het type onderzoek. Vergeet ook niet de positieve impact van leefstijlverandering op de omgeving van de patiënt en zijn/haar nakomelingen. Dat het uitgeven van de Richtlijnen Gezonde Voeding nog niet tot een gezondere bevolking hebben geleid, is zeker. Er moet dus meer gebeuren en niet alleen kennisoverdracht. Het probleem lijkt vooral te zijn dat mensen niet doen wat ze weten meer dan dat ze niet weten wat te doen.

Het onderzoek naar KeerDiabetes2Om waar u op doelt ken ik niet voldoende, dus daar spreek ik u niet tegen. In termen van afvallen blijkt telkens weer dat diëten elkaar uiteindelijk nauwelijks ontlopen. Het lijkt dan ook niet logisch om een specifiek dieet te gaan vergoeden. Vetrijke voeding die wordt ingevuld door “gegratineerde roomboter met spek en slagroom” zal in ieder geval niet gezond zijn. Maar ongeraffineerde vetten, zoals avocado, noten, zaden, pitten, olijven en een voeding zonder geraffineerde koolhydraten zijn meer dan logisch voor mensen die problemen hebben met hun koolhydraatmetabolisme; een balans van ongeraffineerde plantaardige voeding met veel vezels en nutriënten zoals groente, fruit/bessen, bonen, linzen, paddenstoelen, granen, noten en zaden. Voedingsonderzoek in het algemeen blijkt overigens lastig. Want wie bijvoorbeeld de paranoot wil onderzoeken, zal zien dat de een de andere niet is wat samenstelling betreft. Maar medicijnonderzoek is evenzeer lastig, want medicatie wordt niet wetenschappelijk getest in combinatie met alle andere medicatie die een patiënt krijgt toegediend.

Aangezien er steeds allerlei zaken over mij geschreven worden die of niet kloppen of niet bijdragen aan de discussie stop ik er mee. Uit uw reactie blijkt ieder geval niet dat u weet wat geadviseerd wordt en laat daar dit stuk nu juist over gaan. Ik heb (uiteraard) niets tegen leefstijladvies. Integendeel, ik ben er een groot voorstander van. Maar ook van onderbouwde adviezen in het belang van de patient en de kosten voor de zorg.

Het lijkt veel van de anonieme reageerders hier te ontgaan dat het Liesbeth Oerlemans bij haar kritiek niet zozeer om personen of functies (arts of niet) gaat, maar om de inhoudelijke basis van de leefstijlgeneeskunde. Dat ze in het stuk met name artsen aanspreekt, ligt voor de hand omdat Arts en auto nu eenmaal op artsen is gericht.

Als je het stuk echt leest, zie je duidelijk dat het Liesbeth vooral wil aantonen dat de leefstijlgeneeskunde nu gebaseerd is op crappy onderzoek. Mijn eigen indruk is dat het onderzoek vooral bedoeld is om bepaalde leefstijlprogramma’s van een wetenschappelijk vinkje te voorzien, zodat die programma’s ook door de zorgverzekeraars als evidence based kunnen worden gezien en kunnen worden vergoed.

Natuurlijk kunnen ook artsen die ‘deskundigen’ zijn waar Liesbeth op doelt. De praktijk is echter nu nog dat voeding en andere leefstijlzaken een ondergeschikte positie hebben in de geneeskunde – kijk gewoon even naar het aantal uren dat er in de artsenopleiding aan wordt gespendeerd. Dus artsen zijn in ieder geval niet automatisch deskundig op dit terrein. Gelukkig neemt de aandacht voor leefstijlzaken ook in de artsenopleiding toe.