Mag co zelf uitslag CT-scan geven?

Elke maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en afwisselend Arko Oderwald (medisch filosoof/ethicus bij VUmc) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

 

Een co-assistent krijgt tijdens de poli een nieuwe patiënt te zien. Omdat de patiënt erg nerveus is, besluit de co-assistent zonder overleg met de arts de uitslag van een onderzoek te vertellen. Doet hij hier verstandig aan? 

Een co-assistent op de afdeling interne krijgt tijdens de poli een nieuwe patiënt te zien. Het gaat om een 43-jarige man met in de voorgeschiedenis een depressieve stoornis waarvoor hij antidepressiva gebruikt. De patiënt bezoekt de polikliniek na verwijzing van de afdeling neurologie.

In het EPD leest de co-assistent dat patiënt langdurig hoofdpijn had en dit eerst weet aan zijn depressie. De man kwam pas na geruime tijd bij een neuroloog, na verwijzing van de huisarts. Een CT-scan wees uit dat patiënt een hersentumor heeft. Zijn bezoek aan de poli interne is om een primaire tumor elders in het lichaam uit te sluiten. Er is een CT-scan van thorax/abdomen gemaakt en de PSA-waarde is bepaald. In voorbereiding op het consult bekijkt de co-assistent de uitslagen hiervan: geen primaire tumor in thorax of abdomen; de PSA-waarde is licht verhoogd.

De patiënt en zijn vrouw zijn tijdens het consult met de co-assistent extreem nerveus. Het gesprek verloopt moeizaam, de nadruk komt steeds meer te liggen op de uitslagen van de CT-scan en de PSA-waarde. Om het gesprek en later in het consult het lichamelijk onderzoek soepeler te laten verlopen, besluit de co-assistent de uitslag van de CT-scan te vertellen. Voor de patiënt valt hiermee een last van zijn schouders. De uitslag van het PSA laat de co-assistent in het midden. De verdere anamnese en het lichamelijk onderzoek verlopen daarna gemakkelijker.

Mag de co-assistent de uitslag van een CT-scan zelf geven? Hij wil de patiënt geruststellen zodat hij een goede anamnese kan doen en het lichamelijk onderzoek soepeler kan laten verlopen. Kan hij de uitslag van een CT-scan zelf beoordelen? Wat als de internist de situatie anders beoordeelt? Welke schade zou dat opleveren aan deze toch al labiele patiënt?

dileema-ethisch

Ethicus
Arko Oderwald

 

Wie deze casus snel leest, zal denken dat de vraag die gesteld wordt ook snel te beantwoorden is. De casus beschrijft een klassieke valkuil voor co-assistenten. Er wordt altijd aanbevolen om niet zonder overleg met de verantwoordelijk arts gevoelige informatie aan patiënten te geven. De redenen daarvoor zijn goed uit te leggen en worden zelfs al gedeeltelijk in de laatste drie vragen genoemd. In het kort komt het erop neer dat zowel onervarenheid als nog niet geheel ontwikkelde medische kennis de redenen zijn dat co-assistenten dit soort mededelingen beter niet zonder overleg kunnen doen.

Maar een tweede lezing roept nog wel een aantal kanttekeningen op. Het gaat hier om een relatief jonge patiënt, die een depressieve stoornis heeft gehad, mede ten gevolge daarvan te lang heeft rondgelopen met een hersentumor en bij wie aanvullend onderzoek is gedaan waarvan de uitslag bekend is. Waarom laat de verantwoordelijk arts deze patiënt over aan een co-assistent zonder vooraf de patiënt te bespreken? Tegelijkertijd kan ook de vraag worden gesteld waarom de co-assistent bij de voorbereiding dit probleem zelf niet aan de orde heeft gesteld. Wat de betekenis is van een licht verhoogde PSA-waarde bijvoorbeeld, is niet zo makkelijk uit te leggen. Overleg daarover met de verantwoordelijk arts lijkt in dit geval zeker zinnig. En daarbij aansluitend: het valt op dat de co-assistent wel de (voor de patiënt waarschijnlijk positieve) uitslag van de CT-scan, maar niet de licht verhoogde PSA noemt, die wellicht op prostaatkanker kan duiden. Hij kiest er dus niet alleen voor om zonder overleg gevoelige informatie te geven, hetgeen onverstandig is, maar ook om alleen de vermoedelijk positieve informatie te geven. De opluchting van de patiënt, die nog steeds een hersentumor in zijn hoofd heeft, zou daarom ook nog weleens op drijfzand gebaseerd kunnen zijn. Dat maakt de keus van de co-assistent eigenlijk nog onverstandiger en in het vervolgtraject potentieel schadelijk voor de patiënt.

 

 

 

 

 

 

dilemma-jurist

Jurist
Annemarie Smilde

De casus bevat geen juridisch dilemma. Wel kan het juridisch kader de co-assistent helpen zijn positie te bepalen.

Het Handboek voor de coassistent biedt houvast. Hierin staat dat de co-assistent geen handelingen verricht die zijn bekwaamheid te boven gaan. Zelfs niet als een arts hem hiertoe opdracht heeft gegeven en hem dus kennelijk bekwaam acht. Het tuchtcollege oordeelt nogal eens dat een arts bepaalde handelingen niet aan de co-assistent had mogen overlaten. Voor voorbehouden handelingen geldt ook nog dat het de co-assistent wettelijk verboden is om deze te verrichten als hij zichzelf niet bekwaam acht.

En de co-assistent in deze casus? De vraag is of hij bekwaam is om de uitslag van een CT-scan te beoordelen en uit te leggen. Bekwaamheid impliceert niet alleen dat hij de uitslag op zich begrijpt, maar ook dat hij deze kan bevatten in het licht van de gezondheidsproblemen en medische voorgeschiedenis van de patiënt én deze kan vertalen voor de patiënt. Bij het ontbreken van bekwaamheid mag hij de uitslag niet vertellen, ook niet om hiermee de anamnese en het onderzoek soepeler te laten verlopen. Maar zelfs als de co-assistent bekwaam is, moet hij voorzichtig zijn door te benadrukken dat hij de uitslag nog met de internist moet bespreken en dat deze het laatste woord heeft. Te meer nu de CT-scan niet alles zegt, omdat deze slechts een deel van het onderzoek betreft.

Uiteraard is het van belang dat de patiënt weet dat hij met een co-assistent te maken heeft en niet met een arts. Het is aan de co-assistent om zich tegenover de patiënt duidelijk als zodanig te presenteren. Hij mag er niet van uitgaan dat de patiënt zijn badge met zijn functie heeft gezien. Evenmin mag hij aannemen dat de patiënt begrijpt dat hij onder toezicht van de internist werkt
en het consult met hem nabespreekt.

De faculteit en het ziekenhuis hebben natuurlijk ook een verantwoordelijkheid om de positie van de co-assistent te regelen en de kwaliteit van zorg tijdens de opleiding te borgen. De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra heeft hiertoe richtlijnen opgesteld.

Als de internist de situatie anders beoordeelt dan de co-assistent, heeft de arts wel wat uit te leggen aan de patiënt, ook over het toezicht op het handelen van de co-assistent.