Minderjarige versus vader
Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.
Een 13-jarige patiënte geeft bij haar huisarts aan een HPV-vaccinatie te willen. Haar moeder heeft geen bezwaar, maar haar vader blijkt mordicus tegen.
Bij een huisarts verschijnt een 13-jarige patiënte met haar moeder. Het meisje wil gevaccineerd worden tegen de virussen die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken (HPV). Als de huisarts vraagt waarom ze bij hem komt en niet heeft gereageerd op de oproep die ze heeft ontvangen vanuit het Rijksvaccinatieprogramma, vertelt ze dat haar vader – die gescheiden van moeder en dochter leeft – bezwaren heeft omdat hij zijn dochter veel te jong vindt en er in zijn ogen niet genoeg bekend is over de langetermijngevolgen.
De huisarts legt uit dat inderdaad niet eenduidig vaststaat wat de langetermijngevolgen kunnen zijn, maar dat de vaccinatie vooralsnog volstrekt veilig (b)lijkt. Hij legt ook uit waarom en wanneer vaccineren belangrijk kan zijn en geeft voorlichting over de samenhang tussen seksuele activiteit en de eventuele ontwikkeling van baarmoederhalskanker op termijn. Daarna geeft hij het meisje drie weken de tijd om na te denken en een en ander te bespreken met haar ouders.
Tijdens het vervolgconsult, waar de moeder opnieuw bij is, zegt de patiënte dat ze nog steeds gevaccineerd wil worden. De vader heeft gezegd een klacht in te dienen als de huisarts de wens van moeder en dochter honoreert. Hierop wil de huisarts het meisje onder vier ogen spreken en hij vraagt de moeder even weg te gaan. Hij vraagt het meisje of ze al seksuele contacten heeft. Hoewel het meisje ontkent, is de huisarts niet overtuigd. Alles overwegende beslist hij gehoor te geven aan de wens van moeder en dochter. Hij laat het meisje wel schriftelijk verklaren dat dit haar wens is en vraagt de moeder een verklaring te tekenen waarin zij toestemming geeft.
Twee dagen later belt een advocaat namens de vader. Zij vertelt dat haar cliënt een klacht zal indienen bij het regionaal medisch tuchtcollege en zegt dat de arts toestemming had moeten hebben van beide ouders. Zij eist dat de huisarts de serie van drie injecties onderbreekt. De huisarts meent dat hij (ook juridisch) juist heeft gehandeld, maar zit toch met de toestand in zijn maag. Was het beter geweest de vaccinatie uit te stellen of te weigeren? En moet hij de tweede injectie uitstellen?
Arko Oderwald
Medisch filosoof/ethicus
Veel juridische bepalingen in de gezondheidszorg zijn van het soort ‘het is verboden door het rode stoplicht te rijden, tenzij de omstandigheden dat vereisen’. Dat is maar goed ook, anders zou het recht de complexiteit van de medische werkelijkheid negeren. Ik merk regelmatig dat co-assistenten en arts-assistenten het behoorlijk moeilijk vinden dat het recht niet de zekerheid biedt die zij hopen (en vrezen).
Deze casus heeft alle kenmerken van een situatie die de nachtrust van de arts in kwestie bedreigt. Een meisje van 13, dat door de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) zeggenschap heeft over haar medische situatie, en gescheiden ouders die van mening verschillen en allebei zeggenschap hebben over de medische situatie van hun dochter – beroerder kan het niet. Als een arts in een dergelijke situatie voor het kind en tegen de ouders of één ouder kiest, dan moet er sprake zijn van een ernstig nadeel voor het kind als de ouder(s) worden gevolgd.
De vraag is dus of de situatie van de casus aan dit niet nader gespecificeerde criterium voldoet. Ik verkeer daarover in dubio. Enerzijds begrijp ik niet zo goed waarom de vader zo veel bezwaren heeft en zijn mening zo dwingend wil opleggen. Ik vermoed dan meer gronden dan alleen de door hem aangevoerde inhoudelijke motieven. Maar anderzijds vind ik deze vaccinatie ook weer niet zo belangrijk dat er sprake is van een ernstig nadeel als de vaccinatie niet wordt gegeven. Opvallend is dat de vader alleen via de moeder en dochter spreekt, maar zelf de huisarts niet spreekt. Ik denk dat een gesprek met de vader, het liefst in aanwezigheid van de dochter, op zijn plaats zou zijn voordat er besluiten worden genomen.
Er is nog een ander element in de casus waarover ik mij verbaas. De huisarts heeft de indruk, maar weet het niet zeker, dat het meisje seksuele contacten heeft. Dat geeft voor hem de doorslag om tegen de zin van de vader te vaccineren, maar het is ook een goede reden om te vrezen voor de mogelijkheid van een tienerzwangerschap en soa’s. Het is onduidelijk of dat door de huisarts met het meisje is besproken en daarmee sluipt er toch een onevenwichtigheid in het verhaal.
Maar de huisarts heeft ingestemd om te vaccineren en wordt dan (weer) niet door de vader maar door de advocaat van de vader gebeld. De advocaat gaat een klacht indienen en eist uitstel van de tweede injectie. Los van wat er over het besluit om te vaccineren te zeggen valt, lijkt het me niet verstandig om halverwege het traject op het besluit terug te komen. Er zijn immers geen nieuwe feiten of inzichten die daartoe aanleiding geven.
Annemarie Smilde
Jurist gezondheidsrecht
Bij menig huisarts zal deze situatie stress veroorzaken. Conflicterende belangen tussen een minderjarige patiënt en de ouders of de ouders onderling kunnen hem in een lastig parket brengen. Welke beslissing de arts ook neemt, er is altijd één partij niet tevreden.
Wat zegt de wet- en regel-geving over dit praktijkgeval? De WGBO vereist voor een behandeling van een patiënt van 12 t/m 16 jaar de toestemming van deze patiënt én van beide (gezagdragende) ouders. In twee gevallen mag hij het kind ook zonder toestemming van de ouder(s) behandelen, namelijk als:
1. De behandeling kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen.
2. Het kind de behandeling ook na weigering van de toestemming van de ouder(s) weloverwogen blijft wensen.
De vraag is of de vaccinatie tegen HPV onder de eerste uitzondering valt. Het Centraal Tuchtcollege heeft deze vraag in 2011 bevestigend beantwoord voor vaccinaties tegen infectieziekten volgens het Rijksvaccinatieprogramma, waaronder ook de HPV-vaccinatie valt.
De huisarts zou zich hier ook op de tweede uitzondering kunnen beroepen, aannemende dat de patiënt wilsbekwaam is. Zij blijft immers ook na uitleg van de arts, een gesprek met haar vader en drie weken bedenktijd bij haar wens tot vaccinatie. Punt van aandacht hierbij is wel dat de huisarts volgens de wet zelf de vader om toestemming zou moeten vragen. De KNMG nuanceert op dit punt de wet in haar richtlijn Omgaan met medische gegevens: ‘als vooraf duidelijk is dat een ouder desgevraagd toestemming gaat weigeren, mag de arts de behandeling uitvoeren zonder eerst de toestemming van deze ouder te vragen’.
De huisarts heeft volgens de regels gehandeld. Maar had hij zorgvuldiger te werk kunnen gaan? Mijns inziens wel. Zo had hij de vader bij zijn besluitvorming kunnen betrekken door hem vooraf te horen over zijn bezwaren tegen vaccinatie. Daarmee had hij het risico op escalatie beperkt. Nu kan hij nog proberen de schade te verminderen door de vader vóór de volgende vaccinatie uitleg te geven over de noodzaak hiervan en de redenen waarom hij hem niet om toestemming heeft gevraagd. Overigens mag hij dit gesprek met de vader voeren zonder toestemming van de patiënt. Hij moet de vader wel informatie over de patiënt onthouden, als het prijsgeven hiervan het belang van de patiënt zou schaden. De regelgeving is dus duidelijk, maar de huisarts moet bij de uitvoering hiervan wel op eieren lopen.
