Op gelijke voet

Interprofessioneel (leren) samenwerken wint terrein, met name in (para)medische opleidingen. Op werkvloeren komt die samenwerking nog niet altijd van de grond. Grote sta-in-de-weg: bestaande hiërarchieën. “De manier waarop je met en over elkaar praat, is heel besmettelijk.”

Het is weekend. De medisch specialist wil nú visite lopen en dús moet de verpleegkundige à la minute alles uit haar handen laten vallen. Maar dan krijgt de dokter in kwestie telefoon. Zijn kind belt; het lukt niet om een trein­kaartje te kopen. De verpleegkundige – die het hartstikke druk heeft – staat te wachten, terwijl de specialist alle tijd neemt om te bellen met het thuisfront. Een andere verpleegkundige is 12,5 jaar in dienst. Als zij in het zonnetje wordt gezet, blijkt een medisch specialist die al die jaren op dezelfde afdeling werkt, de jubilaris niet bij naam te kennen.

Het zijn situaties die longverpleegkundige Susette Lataster tegenkomt tijdens het onderzoek dat zij uitvoert in het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda. Samen met chirurg Heleen Snijders staat zij aan de basis van het verbeterproject Nurses Know Better. Lataster doet participatief actieonderzoek: ze loopt mee op afdelingen en voert gesprekken om inzichtelijk en bespreekbaar te maken wat ervoor nodig is om zeggenschap en daarmee werkplezier van verpleegkundigen te vergroten.

“Wat vooral opvalt, is dat iedereen in z’n eigen wereld leeft en z’n eigen waarheid heeft”, zegt Lataster. “Er zijn artsen die oprecht denken dat ze toegankelijk en benaderbaar zijn, maar waarvan verpleegkundigen dat juist totaal niet vinden. Verpleegkundigen willen regie over hun werk, met ideeën komen, de zorg verbeteren voor patiënten. Zo worden we opgeleid en dat zorgt voor meer werkplezier. Maar op de werkvloer krijgen veel verpleegkundigen die ruimte niet. Daar zijn meerdere redenen voor, maar hiërarchie is er zeker één van. Als je telkens ‘nee’ hoort of er wordt helemaal niet geluisterd, dan denk je: laat maar. Zo ontstaat aangeleerde hulpeloosheid. Terwijl verpleegkundigen met hun expertise en hun blik zo veel kunnen toevoegen. Ik zeg niet dat ze altijd gelijk hebben, maar luister in elk geval, neem hun inbreng serieus, doe het samen.”

Aparte silo’s

De toenemende en veranderende zorgvraag maakt dat intensief en interprofessioneel samenwerken steeds belangrijker wordt. Niet alleen binnen de muren van het ziekenhuis, maar ook in de eerste lijn en tussen eerste en tweede lijn. “In (para)medische opleidin­gen is daar steeds meer aandacht voor”, weet psycholoog Natasja Looman, projectleider interprofessionele educatie in het Radboudumc.

“Maar de werkvloer blijft nog achter, daar komt die samenwerking vaak nog niet van de grond. Geneeskundestudenten zitten zes jaar lang door elkaar heen. Ze leren dat ze andere professies nodig hebben, dat ze samen naar de patiënt moeten kijken, hoe ze elkaar kunnen aanvullen. Maar op het moment dat ze aan een medische vervolgopleiding beginnen, komen ze in aparte silo’s, met eigen doelen, eigen leerplannen en eigen supervisoren die vanuit hun eigen vakinhoudelijke focus kijken.

De meeste supervisoren zien ook wel de toegevoegde waarde van (leren) samenwerken, maar als je zelf op de traditionele manier bent opgeleid, dan zit dat niet echt in je vezels. Daardoor is het soms lastig om het goede voorbeeld te geven, maar ook om te beoordelen of aiossen goed samenwerken met andere disciplines.”

Tot die conclusie kwam Looman in haar promotieonderzoek. Bij de start daarvan, in 2018, wilde zij mogelijkheden en obstakels voor het leren samenwerken in kaart brengen. Bij de eerste observaties en interviews kwamen ‘macht en hiërarchie steeds op tafel’. “Vaak werd dat genoemd als obstakel, maar soms was het juist een belangrijke facilitator voor samenwerking tussen disciplines. Op het moment dat zorgprofessionals worden ingezet voor dat wat ze daadwerkelijk kunnen en het is duidelijk wie welke rol en verantwoordelijkheid heeft, dan kan hiërarchie een veilig (leer)­klimaat creëren. Maar traditionele hiërarchieën, waarbij een bepaalde professie bovenaan aan de ladder staat omdat dat van oudsher nou eenmaal zo is, zijn voor interprofessionele samenwerking vaak niet functioneel.”

Looman spitste haar onderzoek uiteindelijk toe op de invloed van power dynamics – machtsdynamieken – op (leren) samenwerken. “Machtsdynamieken beïnvloeden hoe mensen naar elkaar kijken en met elkaar omgaan. Daar zijn we ons niet altijd van bewust, maar ze zijn continu aanwezig, tussen aios en supervisor, tussen arts en verpleegkundige, maar ook tussen verschillende specialismen.

Positieve power dynamics kunnen samenwerking een boost geven. Negatieve of niet constructieve power dynamics kunnen enorm ondermijnend zijn. Je kunt honderd interprofessionele interventies loslaten in de praktijk, maar als de machtsdynamieken scheef zijn, zal er niet één werken.”

Elkaar nodig

Gedurende haar promotieonderzoek – op verschillende ziekenhuisafdelingen waar aiossen van allerlei disciplines rondlopen – zag Looman zowel positieve als negatieve power dynamics. “Tijdens de eerste COVID-19-golf heerste er collectieve onzekerheid. Niemand kende de ziekte, niemand was deskundig. De traditionele hiërarchie viel weg. Een medisch specialist met twintig jaar ervaring liep als een arts-assistent mee op de SEH en zei tegen de derdejaars aios interne: ‘Jij moet mij aansturen’. Iedereen voelde: we hebben elkaar nodig.”

Toen de pandemie luwde, zag de promovendus dat op veel plekken de traditionele hiërarchie algauw weer de verhoudingen bepaalde. “Vaak gebaseerd op eigen, grotendeels onbewuste, oordelen en overtuigingen. Specialisten geven af op ‘weer een huisarts die een patiënt te laat instuurt’, terwijl de huisarts klaagt over de internist die het ‘weer beter denkt te weten’, omdat hij de medicatie heeft veranderd.”

‘Soms moeilijk om een specialist als mens te zien’

Op SEH’s en geriatrieafdelingen waar Looman onderzoek deed, kwamen die disciplines samen. Aiossen huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde liepen er stage. “Dan is het niet zo dat (leren) samenwerken vanzelf op gang komt. Daarvoor moet je echt onderwijs ontwikkelen en supervisoren trainen en aansturen. Want ook al zijn die aiossen uit hun fysieke silo’s, mentaal bestaan die silo’s nog steeds. Wel was het zo dat er bij de eerstelijns aiossen werd geveri­fieerd: ‘Snap jij waarom de huisarts deze patiënt nu pas heeft ingestuurd?’ Perspectieven uitwisselen is functioneel voor allebei. Wat dat betreft zou het mooi zijn om dit ook andersom te doen, dat tweedelijns aiossen naar de huisarts­praktijk of het verpleeghuis gaan.”

Relatie opbouwen

Een kijkje in andermans keuken is ook een van de uitvloeisels van Nurses Know Better: op de afdeling chirurgie in het GHZ lopen arts-assistenten diensten mee met verpleegkundigen. “Zo zien ze van dichtbij hoe verpleegkundigen werken en wat ze kunnen”, zegt Lataster. “Vandaaruit is het ook makkelijker om een goede rela­tie op te bouwen, wat belangrijk is om elkaar te begrijpen en elkaar aan te durven spreken.”

De traditionele hiërarchie vormt soms een belemmering voor het opbouwen van een goede relatie. “In de Nederlandse cultuur hebben we medisch specialisten bovenaan de ladder gezet, bijna op een wolk. Het is soms moeilijk om ze niet als specialist maar als mens te zien. Als verpleegkundigen koffie drinken en er komt een medisch specialist bij zitten, dan vinden we dat leuk, maar het is ook een beetje awkward, want waar ga je het over hebben?”

Dat die specialisten dat doen, is wel heel belangrijk, zegt Looman. “Het zijn rolmodellen. Als je wil dat interprofessionele samenwerking echt vorm krijgt, dan zal de zittende generatie ook die beweging moeten maken, anders krijgt de nieuwe generatie toch de kleur van degenen die er al zitten. Als zo’n rol­model een verpleegkundige niet serieus neemt of afgeeft op huisartsen, neemt een aios dat na een paar keer vanzelf over. Sociale interactie, de manier waarop je met en over elkaar praat, is heel besmettelijk. Dat werkt ook andersom: als supervisoren of andere rolmodellen nieuwsgierig zijn, oordeelvrij communiceren en openstaan voor andere perspectieven, dan werkt dat aanstekelijk en zorgt dat voor een positieve power dynamic.”

Dat is wat er gebeurt op de longafdeling in het GHZ waar Lataster voor ze met haar onderzoek begon als verpleegkundige werkte. Op die afdeling hebben ze meer sollicitanten dan vacatures voor verpleegkundigen, een ziekteverzuim van maar 2 procent en een werksfeer die wordt beoordeeld met een 8,4. “Verpleegkundigen en artsen kennen elkaar goed, we steunen elkaar. Er wordt geluisterd naar onze ideeën. De medisch specialisten vinden het belangrijk hoe wij naar de patiënt kijken en dat geven ze ook mee aan de arts-assistenten, zodat zij leren dat we weliswaar andere rollen vervullen, maar wel op gelijke voet staan.”