Liever laten

Met het Integraal Zorgakkoord is de weg naar passende zorg ingezet. Dat betekent dus ook: niet-passende zorg verminderen. Maar hoe doe je dat? En levert het de gewenste besparingen op?

Passende zorg is de rode draad in het Integraal Zorgakkoord (IZA). In het IZA staat dat zorg ‘waardegedreven, effectief en doelmatig’ moet zijn. En ook dat zorg ‘samen met en dichtbij de patiënt tot stand komt’, en ‘over gezond­heid moet gaan in plaats van over ziekte’. Simpel samengevat: we moeten de juiste dingen doen én laten, en meer maatwerk leveren.

Tot zover het IZA-kader. In de praktijk gaat de discussie over passende zorg al snel over geld. Niet verwonderlijk als je weet dat in het regeerakkoord van het demissionaire kabinet en in de Zinnige-zorgrapporten van Zorginstituut Neder­land besparingen van meer dan een miljard euro worden beloofd als we niet-passende zorg drastisch terugdringen.

“Eén ding is zeker: met de focus op geld alleen krijg je zorgprofessionals niet mee”, zegt internist Prabath Nanayakkara van het Amsterdam UMC. Nanayakkara probeert al zeker vijftien jaar het aandeel niet-passende zorg in zijn ziekenhuis terug te dringen. Met resultaat. Zo daalde het aantal zinloze laboratoriumonderzoeken na een project met 13 procent ten opzichte van het jaar ervoor, en daalden daarmee ook de kosten.

Nanayakkara doet dus precies wat de IZA-partners graag willen. Maar bij zijn aanpak blijft hij liefst ver weg van de discussie over besparingen. “Ons doel is zorg te verbeteren en patiënten niet onnodig te belasten met onderzoeken en behandelingen die uiteindelijk misschien meer kwaad doen dan goed”, verklaart hij. “Dáár gaat ons vuur van branden. Als we zo tegelijkertijd bijdragen aan het betaalbaar en toegankelijk houden van de zorg, is dat win-win. Maar kwaliteit moet in de discussie over niet-passende zorg altijd leidend zijn.”

Routinematig

Even terug in de tijd. In 2016 publiceerde het programma ‘Doen of laten?’, gefinan­cierd door het Citrienfonds, de eerste beter-niet-doenlijst voor medisch specialisten, met maar liefst 1.366 aanbevelingen die oproepen dingen te laten. Later volgden zulke lijsten ook voor huisartsen en verpleegkundigen. Hoewel ze in de pers veel aandacht kregen, bleek er in de praktijk niet zoveel mee te gebeuren. Dat verbaast Nanayakkara niets. “Onze reflex als artsen is te denken dat we niets overbodigs doen. Als je jarenlang hebt gestudeerd en veel ervaring hebt, laat je je niet zo makkelijk vertellen hoe je wel of niet moet handelen.”

Dat hij zelf toch aan het denken werd gezet, kwam door een ziekenhuis­advi­seur. Zij wees hem erop dat op zijn afdeling bij één patiënt in drie jaar 26 keer cholesterol was bepaald. Was dat wel nuttig? In het gesprek hierover kwamen ze tot de conclusie dat veel onderzoeken routinematig gebeuren, vooral als die relatief goedkoop zijn. Standaardlab­aanvragen voor nieuwe patiënten bijvoorbeeld en onderzoeken die bij driemaandelijkse controles automatisch worden herhaald. “Onnodig prikken is belastend voor patiënten. Bovendien zorgt het voor meer valspositieve test­resultaten. Dat kan weer leiden tot meer – potentieel schadelijke – onderzoeken en behandelingen. Dáár wilden we iets tegen doen.”

Met dat verhaal ging Nanayakkara de boer op bij zijn collega’s, zonder wijzend vingertje of lijstjes. “Ons doel was: bewustwording, ervoor zorgen dat artsen de automatische piloot uitzetten en zich­zelf steeds opnieuw kritisch bevragen. Is dit onderzoek écht nodig? Wordt mijn patiënt hier beter van? Effectiviteit was daarbij een belangrijk criterium, maar zeker niet het enige. Een patiënt geruststellen bijvoorbeeld kan ook een legitiem doel zijn.”

Het bleek zo succesvol, dat de aanpak in het RODEO-onderzoeksproject werd uitgebreid naar vier andere grote ziekenhuizen. De sleutelfactoren waren supervisie van jonge artsen bij labaanvragen en feedback aan ervaren collega’s op hun aanvraaggedrag. Nanayakkara: “Aiossen zeiden tegen mij: ‘In alle jaren studie hebben we het hier nooit over gehad.’ Zij gingen collega’s erover onderwijzen. Hun enthousiasme was cruciaal.”

Uiteraard stuitte hij ook op obstakels. Het verzamelen van relevante gegevens bijvoorbeeld. En perverse financieringsprikkels die productie bevorderen. “Natuurlijk zijn die frustrerend. Des te meer reden om kwaliteit bij projecten over niet-passende zorg leidend te maken.”

Leiderschap

Behalve voor artsen zijn er ook beter-latenlijsten voor verpleegkundigen. Denk aan blaasspoelen om urineweginfecties te voorkomen of onnodig veel beschermlagen gebruiken bij patiënten met een decubitusrisico. Beroepsvereniging V&VN ondersteunt samen met het programma ‘Zorgevaluatie en Gepast Gebruik’ (ZE&GG) verpleegkundigen die hiermee aan de slag willen, onder andere met het project ‘KwaliTIJD’.

“In onze beroepsgroep is nog veel onbekendheid over niet-passende zorg”, vertelt een van de projectleiders en voormalig oncologieverpleegkundige Wilma Dubbink van V&VN. “Tweeën­-half jaar geleden hebben we daarom een praktisch stappenplan ontwikkeld over hoe je dat doet, stoppen met onnodige handelingen. In tien ziekenhuizen hebben verpleegkundige teams dit opgepakt. Zij kregen individuele begeleiding van ons en wisselden ervaringen uit in online groepsbijeenkomsten.” Inmiddels doen al 35 ziekenhuizen mee aan het project dat vorig jaar de tweede fase is ingegaan. Hierin ligt de focus op het verankeren van veranderingen en het opschalen in de organisatie.

Dubbink herkent veel in het verhaal van Nanayakkara. Ook verpleegkundigen worden enthousiast als ze de zorg voor hun patiënten kunnen verbeteren. Maar de obstakels waar zij tegenaan lopen zijn deels wel anders. Zo richten verpleegkundigen zich primair op individuele patiëntenzorg. De boer op gaan en veranderingen bewerkstelligen zijn voor hen daarom vaak minder vanzelfsprekend. Dat is precies waar Dubbink en haar collega ze mee helpen.

Ook samenwerken met artsen blijkt soms lastig. “Stel dat je als verpleeg­­-kun­dige het onnodige gebruik van infusen en katheters op een afdeling wilt terug­­dringen,” zegt Dubbink, “maar de specialist met wie je samenwerkt heeft daar een andere mening over. Dan moet je stevig in je schoenen staan om het gesprek aan te gaan.” Om projecten over niet-passende zorg te laten slagen, is het volgens haar dan ook essentieel dat organisaties én medisch specialisten verpleegkundigen de ruimte bieden voor vakinhoudelijk leiderschap. “Alleen dan kunnen we grote stappen zetten.”

Gedragsverandering

Tijn Kool, die afgelopen januari zijn oratie uitsprak als hoogleraar passende zorg in het Radboudumc, weet als geen ander hoe ingewikkeld het is om zorg te de-implementeren, zoals hij het noemt. Afgelopen acht jaar leidde hij het eerdergenoemde programma ‘Doen of laten?’, bedoeld om niet-passende zorg te verminderen. “Je moet daarvoor een gedrags- en cultuurverandering bewerkstelligen”, licht hij toe. “Zo zijn zorgprofessionals opgeleid om actie te ondernemen. Niets doen kan dan verkeerd voelen. Zij, maar ook patiënten, hebben de neiging om positieve effecten van zorg te overschatten en nadelige gevolgen te onderschatten. En de angst voor claims kan bij professionals leiden tot defensieve zorg.” Tel daar de ingewikkelde wet- en regelgeving, financiële en organisatiebelangen en het chronische tijdgebrek van zorgprofessionals bij op en het is duidelijk dat er geen simpel recept is voor het terugdringen van niet-passende zorg.

“Bij ‘Doen of laten?’ hebben we in totaal 23 projecten gedaan”, aldus Kool. “Zo leerden we dat het een andere aanpak vergt om het onnodig voorschrijven van maagzuurremmers door huisartsen te reduceren dan om overbodige katheters in het ziekenhuis te verminderen.” Toch zijn er wel degelijk overstijgende lessen te trekken. Met stip op 1: geef zorgprofessionals zelf de leiding. Zij zijn immers intrinsiek gemotiveerd om de beste zorg te leveren. Leernetwerken zijn daarbij volgens Kool een belangrijk hulpmiddel. “Door professionals aan elkaar te verbinden en in een veilige omgeving ervaringen te laten uitwisselen, kun je draagvlak creëren en sneller opschalen.” En, ook niet onbelangrijk: heb geduld. “Gedragsverandering kost tijd. Het heeft dertig jaar geduurd om bedrust bij een hernia uit te bannen. Zo zal het ook bij veel andere niet-passende interventies gaan.”

Om deze en andere redenen tempert Kool nadrukkelijk de verwachtingen over mogelijk enorme besparingen. “Door de manier waarop de zorg nu wordt gefinancierd, lopen ziekenhuizen inkomsten mis als ze minder zorg leveren. Verder wordt vrijgekomen capaciteit snel opgevuld met – hopelijk – passende zorg.” Desondanks moeten we wat hem betreft wel vol op passende zorg blijven inzetten. “We verhogen daarmee de kwaliteit en gaan efficiënter om met schaarse middelen. Bovendien zorgt ‘de goede dingen doen’ voor meer werkplezier, wat belangrijk is om mensen voor de zorg te enthousiasmeren en professionals te behouden. Ook in het kader van klimaatverandering — de zorg is immers verantwoordelijk voor 7 procent van de Nederlandse CO2-uitstoot — is het belangrijk niet-passende zorg te beperken. Toekomstbestendigheid gaat tenslotte over meer dan geld alleen.”