Patiënt dupe bij verkeerd declareren paramedische zorg

Wlz-instellingen kunnen sinds 2021 kiezen welk soort paramedische zorg ze in rekening brengen: algemene paramedische zorg, die onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) valt, of specifieke paramedische zorg, behorend tot de Wet langdurige zorg (Wlz). Uit onderzoek blijkt dat deze keuze vaak niet zorginhoudelijk beargumenteerd wordt, maar vaak of het één, of het ander wordt ingevuld. De patiënt draait op voor de gevolgen.

De Wet langdurige zorg (Wlz) is bedoeld voor mensen die blijvend permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig hebben. Veel Wlz-patiënten hebben (ook) behoefte aan paramedische zorg. Voor deze groep bestaat in de lijn van het ‘Standpunt paramedische zorg in de Wlz’ van Zorginstituut Nederland een onderscheid tussen ‘algemene paramedische zorg’ en ‘specifieke paramedische zorg’.

De specifieke paramedische zorg volgt in het kader van de indicatie en/of behandeling en valt onder de Wlz, waar maximumtarieven gelden. De algemene paramedische zorg kent geen samenhang met de indicatie en/of behandeling en valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hier gelden vrije tarieven.

Wlz-instellingen konden al (onrechtmatig) specifieke paramedische zorg als algemene paramedische zorg bestempelen, zodat dit niet uit het eigen (Wlz-)budget bekostigd hoeft te worden. Per 1 januari 2021 is het voor Wlz-instellingen mogelijk om eerstelijns paramedische zorg apart, dus via de Zorgverzekeringswet in rekening te brengen.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in opdracht van het ministerie van VWS de effecten van deze verandering in kaart gebracht (pdf). Het blijkt dat veel zorgaanbieders een keuze maken tussen het declareren van álle paramedische zorg in ofwel de Zvw ofwel de Wlz. Deze keuze lijkt niet zorginhoudelijk ingegeven. Volgens de NZa is dit een zorgelijke uitkomst, omdat algemene paramedische zorg veelal niet vanuit de basisverzekering wordt vergoed.

Doordat specifieke paramedische zorg in de Zvw wordt gedeclareerd, kan de patiënt ten onrechte te maken krijgen met maximumvergoedingen en/of eigen betalingen. Daarnaast krijgt hij door behandeling vanuit de Zvw mogelijk niet altijd passende zorg geboden: bij specifieke paramedische zorg is er meer sturing op kwaliteit en juiste zorg. Bovendien kan sprake zijn van dubbele bekostiging wanneer paramedische zorg die in het Wlz-tarief is inbegrepen óók ten laste van de Zvw in rekening wordt gebracht. Op dit moment voert de NZa een onderzoek uit naar aanleiding van een melding over (mogelijke) dubbele bekostiging.

De NZa adviseert om paramedische zorg voor Wlz-cliënten in één domein onder te brengen, zodat onduidelijkheid wordt weggenomen en patiënten niet (ten onrechte) met maximumvergoedingen of eigen betalingen te maken krijgen.

In 2024 voert de NZa een effectmeting uit, waarbij de uitgevoerde analyses worden herhaald.

_{Katrijn van Berkum is senior jurist, Timo van Oosterhout advocaat. Beiden werken bij VvAA Legal. Lees al hun artikelen hier}