Veiligheidsdenken 2.0

Niet focussen op de oorzaken van fouten, maar onderzoeken hoe processen in de dagelijkse praktijk lopen én waarom ze vaak goed gaan. Oftewel: Safety-II. Een manier van veiligheidsdenken die langzaam maar zeker wordt omarmd in ziekenhuisland. 

Tekst: Martijn Reinink |Beeld: Tamar Smit

Een geboorte in het ETZ, het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis. Als de bevalling goed is verlopen, neemt gynaecoloog Charlotte van Oirschot het initiatief om met alle bij de bevalling betrokken collega’s bijeen te komen voor een debriefing. Soms zijn ook de ouders daarbij. 

“Dat doe ik zeer regelmatig”, zegt Van Oirschot. “Vijf minuten maar. Even kort analyseren hoe het is gegaan, waarbij het vooral om de non-technical skills gaat, zoals communicatie, leiderschap en besluitvorming.” 

Dat is wennen, zeker in het begin. “Als ik vroeg waarom het goed was gegaan, dan keken collega’s me aan: huh, hoezo? We doen het toch altijd zo? De afgelopen twintig jaar is het alleen maar gegaan over wat er fout ging. In de media, in de politiek, op de werkvloer. We zijn gewend om een debriefing te doen als een baby een slechte start heeft. Wat je dan algauw krijgt, zijn verwijten over en weer: ‘De spullen lagen niet op tijd klaar. Jij kwam te laat.’ Nu is de insteek positief: ‘Wat fijn dat je leiderschap toonde. Goed dat je op tijd hulp inriep.’ En omdat mensen zich veilig voelen in zo’n gesprek, benoemen ze vanzelf óók dingen die beter kunnen.” 

Zo’n debriefing is een van de manieren om Safety-II in de dagelijkse ziekenhuispraktijk te brengen, waar jarenlang Safety-I de standaard is geweest: een benadering waarbij de focus ligt op de analyse van onveilige situaties. Door Safety-I is de patiëntveiligheid verbeterd en het aantal potentieel vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen sterk gedaald. Maar er is ook een keerzijde. Van Oirschot: “Die nadruk op fouten heeft een negatieve impact op de zorgprofessional. Het zorgt voor angst om fouten te maken. Mensen gaan alles precies doen zoals het op papier staat, want dan heb je in elk geval volgens het protocol gehandeld als er iets misgaat. En één incident is vaak reden voor wéér nieuwe werkafspraken, checks en protocollen, terwijl er daar al zoveel van zijn.”  

Scheidingen analyseren 

De FMS, NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland en V&VN merken dit ook op in het rapport Tijd voor Verbinding – de opvolger van het VMS Veiligheidsprogramma – waarin zij het veiligheidsdenken van nu combineren met dat van de toekomst. Safety-II is een van de drie pijlers van het programma om tot een verdere daling te komen van potentieel vermijdbare schade en sterfte in de ziekenhuiszorg.

In andere sectoren met complexe, risicovolle werkomgevingen, zoals de luchtvaart, wordt de Safety-II-benadering al langer toegepast. Het lijkt erop dat de Nederlandse gezondheidszorg nu volgt. Zo deden recent vijftien ziekenhuizen mee aan een Safety-II-pilot van MediRisk (zie kader). Tot groot genoegen van onder anderen Marit de Vos, aios gynaecologie. Vorig jaar rondde zij een proefschrift af waarbij ze Safety-II in de praktijk bracht. “Nu kijken we naar onveilige situaties om het veiliger te maken”, zegt De Vos. “Alsof je het geheim van een goed huwelijk ontdekt door scheidingen te analyseren. Het is een stuk logischer om te leren van wat goed gaat, al is dat lastiger te vertalen naar de praktijk. Als een patiënt overlijdt, kun je alle stappen nagaan. Maar in een ziekenhuis gaat het bijna altijd ‘gewoon’ goed. Moet je dan de hele dag alles gaan analyseren? Nee, ziekenhuizen weten op welke thema’s zich de meeste of meest ernstige calamiteiten voordoen, en dokters weten zelf ook waar de prioriteiten liggen op het gebied van veiligheid.”

Safety-II-pilot van MediRisk

In de eerste helft van dit jaar hebben vijftien algemene ziekenhuizen, waaronder het ETZ, deelgenomen aan een pilot van
MediRisk om de principes van Safety-II om te zetten naar een praktisch aanpak. “Ziekenhuisteams zijn getraind door de Deense Jeanette Hounsgaard, de geestelijk moeder van FRAM, en kregen de opdracht een FRAM te maken in hun eigen ziekenhuis”, vertelt directeur Arnoud van Schaik van MediRisk. “Hun ervaringen deelden ze tijdens een terugkomdag. En die ervaringen zijn zeer positief. Nu kijken we wat we kunnen doen om Safety-II nog een stap verder te brengen in de ziekenhuizen. Zo hebben we bijvoorbeeld al een debriefingsinstrument voor de geboortezorg ontwikkeld, dat onder meer door het ETZ wordt gebruikt.”

Dat een verzekeraar dit initiatief neemt, is wellicht verrassend. “Maar MediRisk is niet alleen verzekeraar”, benadrukt Van Schaik. “Als onderlinge waarborgmaatschappij van ongeveer de helft van de algemene ziekenhuizen in Nederland delen we risico’s, kosten én kennis. Vanaf de oprichting houden we ons bezig met preventie op basis van onze data. Om daarmee, waar mogelijk, medische claims te voorkomen en de verzekerbaarheid van medische aansprakelijkheid te kunnen blijven waarborgen. Omdat wij geloven dat het Safety-II-gedachtegoed vanuit positiviteit bijdraagt aan patiëntveiligheid, hebben we het naar Nederland gebracht.”

In het ETZ zijn ze al een tijdje bezig om Safety-II naar de werkvloer te brengen, op verschillende manieren. “Van klein tot groot”, zegt gynaecoloog Van Oirschot. “Op de SEH delen collega’s bijvoorbeeld onderling ETZ-jes, complimenten, aan elkaar uit na iedere dienst. Dan hebben we nog de Replay-methode: de uitgebreide versie van een debriefing waarin we met alle betrokkenen in 1,5 uur een casus uitgebreid doorlopen. En sinds kort werken we met FRAM.” 

FRAM staat voor Functional Resonance Analysis Method. Het is een methodiek, ontwikkeld door het Kwaliteitsinstituut Zuid-Denemarken, om processen te visualiseren zoals deze in de dagelijkse praktijk op de werkvloer lopen. In het ETZ is Nikki Damen, als senior adviseur kwaliteit en veiligheid, de aanjager. “Bij trendanalyses die we doen, zien we dat bepaalde thema’s elke keer terugkomen als het gaat om kwaliteit en patiëntveiligheid. Denk aan medicatieveiligheid, overdracht, samenwerking en communicatie. Dan is het toch raar om te wachten op een calamiteit voordat je de kwaliteit en veiligheid verder gaat verbeteren? Van de dagelijkse praktijk kun je al zo veel leren.” 

Het is toch raar om te wachten op een calamiteit voordat je de kwaliteit en veiligheid verder gaat verbeteren?

Damen bekwaamt zich sinds 2016 in Safety II en FRAM en maakte in een ziekenhuis in het Australische Sydney een FRAM over het antistollingsbeleid rondom operaties. De Vos deed tegelijkertijd een vergelijkingsstudie in het LUMC. Damen: “Eerst neem je de richtlijn onder de loep. Vervolgens onderzoek je hoe het proces in werkelijkheid verloopt, door middel van interviews met iedereen die betrokken is bij het proces. Dan zie je dat work-as-imagined maar zelden overeenkomt met work-as-done. Door die twee als het ware over elkaar heen te leggen, krijg je inzicht in wat goed werkt, maar ook in knelpunten en risico’s.”

Wat bijvoorbeeld bij deze FRAM’s aan het licht kwam, was dat de secretaresse van de afdeling in het LUMC een eigen methode had bedacht om de plannen rondom patiënten te dubbelchecken. “Ze haalde een zelfgemaakte checklist uit haar lade tijdens ons interview”, zegt De Vos. “Zo deed ze het al jaren, maar niemand wist ervan. Ze ging bijna met pensioen, maar was niet van plan haar ‘ouwe-vrouwen-gekkigheid’ door te geven aan haar opvolger. Maar misschien moet je haar methode wel standaardiseren? Een FRAM vertelt niet wat goed of fout is, maar geeft inzicht in interacties en afhankelijkheden. Het team bespreekt op basis daarvan of en hoe het proces beter en veiliger kan.”

Het klinkt als een behoorlijke tijdsinvestering, maar volgens Damen en De Vos valt dat mee. “We zijn met onze FRAM’s ongeveer veertig uur bezig geweest”, zegt De Vos. “Volgens de literatuur staat voor een calamiteitenonderzoek net zo lang. Als je nog nooit een FRAM hebt gemaakt, kost het in het begin misschien meer tijd, maar de kosten gaan voor de baten uit. Uiteindelijk versterk je het alledaagse proces, wat leidt tot minder incidenten en calamiteiten. Bovendien belandt een calamiteitenrapport in een la, terwijl een FRAM-tekening, een blauwdruk van het proces, bruikbaar blijft.” 

Op welke termijn Safety-II in de Nederlandse ziekenhuiszorg op grote schaal wordt toegepast, durven deze pioniers niet te zeggen. Van Oirschot: “Een cultuurverandering is niet morgen geregeld. Het kost tijd om een ander gesprek te voeren.” Damen: “Het hoeft ook niet Safety-I of -II te zijn, we willen met elkaar iets leren. Dat kan in de ene situatie met een FRAM, in de andere met een incidentanalyse of een calamiteitenonderzoek.” Vos: “Ik denk echt dat Safety-II de toekomst is, ook in de zorg buiten het ziekenhuis, omdat het meer recht doet aan hoe complex de praktijk is. Nu is patiëntveiligheid vaak een beladen, negatief onderwerp, door de focus op fouten door menselijk handelen. Ik hoop dat dit dankzij Safety-II ook verandert. Want mensen maken fouten, maar het zijn ook mensen die ervoor zorgen dat het ziekenhuis elke dag zo veilig is.” 

2 Reacties Reageer zelf

  1. Jan Steenbakker
    Geplaatst op 23 september 2019 om 09:56 | Permalink

    Mooi artikel. De cultuurverandering die in het artikel ook wordt aangehaald is niet revolutionair maar wel een randvoorwaarde. Mooie eerste stappen!!

  2. Lianne Schots
    Geplaatst op 26 september 2019 om 18:02 | Permalink

    Zeer duidelijk en mooi geschreven artikel met de juiste persoon
    Dr.C. van Oirschot ( gynaecoloog) op de juiste plek binnen het ETZ.
    Gaan voor kwaliteit èn veiligheid; chapeau!

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*