Verplichte individuele beoordeling zorgnota’s

14,6 procent van de Nederlanders heeft dit jaar een restitutieverzekering volgens Independer, meer dan vorige jaren. Uitgangspunt is dat de verzekerde zelf een arts en andere zorgverleners mag kiezen zónder dat dit van invloed is op de vergoeding van zorg. En juist daar schort het soms aan.

Tekst: Katrijn van Berkum en Timo van Oosterhout

Daarom heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) afgelopen april dit uitgangspunt aangescherpt en verzekeraars een aanwijzing gegeven om te stoppen met de huidige handelswijze waarbij vergoedingen stelselmatig gemaximeerd worden. De verzekeraars stelden tegen die aanwijzing beroep in. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven oordeelde op 28 juli jl. dat NZa de aanwijzing terecht heeft opgelegd  (zie ECLI:NL:CBB:2020:489). 

In de praktijk maximeren sommige zorgverzekeraars de vergoeding van zorgdeclaraties bij restitutiepolissen en wijzen zij vergoeding boven dat maximum stelselmatig af. De maxima zijn zo vastgesteld dat ongeveer 95 procent van de nota’s wordt vergoed. Nu is dus bepaald dat zorgverzekeraars geen vaste bedragen mogen hanteren om te bepalen welk deel van een nota van restitutieverzekerden zij vergoeden. 

De verzekerde moet bij een restitutiepolis de kosten van (niet-gecontracteerde) zorg volledig vergoed krijgen, tenzij het in rekening gebrachte tarief excessief hoog is, dan geeft de wet de zorgverzekeraar wel de mogelijkheid om de vergoeding van een niet-markconforme zorgnota (deels) te weigeren. Dit betekent dat zorgverzekeraars voortaan per individuele rekening moeten aantonen dat de rekening onredelijk hoog is. 

Senior jurist Katrijn van Berkum en advocaat Timo van Oosterhout zijn werkzaam bij stichting VvAA Rechtsbijstand