Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.
Een fysiotherapeut wil een behandeling afsluiten. Haar praktijkhouder ziet liever dat ze de behandeling voortzet, want het wordt toch vergoed. Wat moet ze doen?
Een net afgestudeerde fysiotherapeut werkt sinds drie maanden in een eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Zij krijgt een 53-jarige man in behandeling met als verwijsdiagnose nek-schouderhypertonie. De man klaagt over pijn in de nek en de schoudergordel. Hij heeft zittend werk, achter de pc. Bij onderzoek blijkt dat de man een voor zijn nek en schouders fors belastende houding inneemt, waarbij hij geen flauwe notie heeft hoe hij zit. Bewegings- en houdingsgevoel zijn zeer matig. De fysiotherapeut instrueert de man over minder belastende houdingen, afwisseling van werkzaamheden en voert oefeningen met hem uit die zijn houdings- en bewegingsgevoel helpen verbeteren.
Na zes behandelingen zijn de klachten van de man dermate verminderd dat hij met de tips die hij heeft gekregen zijn werk weer zonder problemen kan verrichten. Zakt hij terug in de oude houding, dan treden de klachten na een paar uur nog wel op, maar de man kan dit zelf goed onder controle houden. De fysiotherapeut vindt dat hiermee het behandeltraject kan worden afgesloten. Zij bespreekt de cliënt met de praktijkhouder en vertelt over haar voornemen om de behandeling te stoppen. De praktijkhouder stelt voor om de man toch nog zes behandelingen te geven. Er worden immers twaalf behandelingen vergoed. Cliënt is nog niet klachtenvrij als hij langere tijd achter de pc zit, en de behandeling zou prima ondersteund kunnen worden door ontspannende massage en rekoefeningen, totdat de spieren weer maximaal belastbaar zijn.
Wat moet de fysiotherapeut doen? Dit is haar eerste baan en ze wil de relatie met haar werkgever niet onder druk zetten. Zij begrijpt ook dat er een financiële overweging is. Maar vanuit haar opleiding, haar vakmanschap en klinisch redeneren, vindt ze dat deze zes behandelingen volstaan. Daarnaast vindt zij uit morele overwegingen dat zij de juiste zorg moet geven.
Ethicus
Lieke van der Scheer
De meest in het oog springende vraag in de casus lijkt te zijn of de fysiotherapeut haar baas moet gehoorzamen of eigenwijs moet zijn. Dat lijkt me geen van beide zinvol. Een gesprek tussen beiden is nodig. Het kan nooit kwaad met collega’s te overleggen over het te voeren behandelbeleid. Zeker als er – zoals kennelijk in dit geval – verschillende inschattingen bestaan. Maar waarom zou er geen overeenstemming bereikt kunnen worden? De leidinggevende heeft weliswaar langere praktijkervaring, maar de fysiotherapeut heeft ervaring met deze specifieke patiënt. Misschien is ze zelfs, meer dan haar baas, op de hoogte van de meest recente inzichten. Hij kan weer overwegingen hebben, waar een beginnende professional nog geen oog voor heeft. Ze kunnen dus van elkaar leren door naar elkaar te luisteren en overeenstemming te bereiken.
Dat brengt me op het tweede punt: dat gesprek moet op basis van inhoudelijke argumenten plaatsvinden en niet op basis van autoriteitsargumenten. Als columnist of als lezer kunnen wij niet beoordelen of er al dan niet meer behandelingen nodig zijn. In sommi-ge gevallen zal het duidelijk zijn, en vastgelegd in protocollen, wat door de beroepsgroep als de juiste behandeling wordt beschouwd. Veel vaker echter is er (nog) geen evidence based best practice. In dat geval zijn meerdere opties mogelijk. Als het goed is, bereiken ze overeenstemming. Zo niet, dan zal de fysiotherapeut toch haar eigen inhoudelijke afweging moeten maken.
Maar de leidinggevende komt met nog een argument: de verzekering staat toe voor deze aandoening meer behandelingen te declareren. Dit is eerder een economische drijfveer dan een gezondheidsoverweging. Op de korte termijn kan dat misschien iets opleveren voor de praktijk. Maar het is in strijd met het hedendaagse beleid om zo efficiënt mogelijk te werken: hoe bereik ik een zo goed mogelijk resultaat met een zo beperkt mogelijk aantal behandelingen? Als deze zes extra behandelingen niet zouden leiden tot een dubbel zo goed resultaat, dan zal deze praktijk slechter scoren in vergelijking met andere praktijken wat betreft effectiviteit. Een goede instructie van de patiënt hoe om te gaan met zijn klachten en zo nodig weer aan de bel te trekken, kan veel effectiever zijn.
Ook dergelijke overwegingen moeten in het gesprek tussen beiden aan de orde komen. Mochten zij inhoudelijk echt niet met elkaar tot overeenstemming weten te komen, dan doet de therapeute er -lijkt mij – in haar eigen belang goed aan, een andere praktijk te zoeken die meer spoort met haar eigen opvattingen.
Jurist
Annemarie Smilde
Deze casus kan bij een jurist verschillende vragen oproepen, afhankelijk van diens specialisatie. Ik zoom in op de verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut ten opzichte van zijn patiënt.
Volgens de Beroepsethiek en Gedragsregels voor de Fysiotherapeut is er geen verschil tussen de verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut in loondienst en de zelfstandig werkende: de persoonlijke verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut staat voorop, ongeacht een dienstverband. Hierbij wordt de vrijheid van handelen als volgt omschreven: voor het aanzien van het beroep en de beroepsgroep is het van essentieel belang dat elke fysiotherapeut overeenkomstig de wet, de beroepsethiek, de gedragsregels en de Modelregeling Fysiotherapeut-Patiënt handelt, onafhankelijk van een eventueel lidmaatschap van de beroepsorganisatie KNGF en onafhankelijk van een eventueel dienstverband. Keerzijde van deze persoonlijke verantwoordelijkheid is dat de fysiotherapeut zich ook volgens het tuchtrecht van de Wet BIG persoonlijk moet kunnen verantwoorden voor zijn handelen of nalaten.
Maar hoe verhoudt de verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut in loondienst zich dan tot zijn verplichtingen als werknemer? Veel arbeidsovereenkomsten met zorgprofessionals bevatten een Professioneel Statuut voor de regeling van de bijzondere positie van de werknemer met professionele autonomie. Zo ook de modelovereenkomst van de KNGF. Volgens het statuut moet de fysiotherapeut zich bij de uitoefening van zijn werkzaamheden gedragen naar de aanwijzingen die door de werkgever worden gegeven, uiteraard met inachtneming van de wet- en regelgeving, zoals de gedragsregels en de hiervoor genoemde modelregeling. Als de fysiotherapeut deze aanwijzingen als een ernstige belemmering van zijn professionele handelen ervaart, dan moet hij zorgvuldig gebruikmaken van de in de praktijk bestaande overlegprocedures.
Terug naar de casus. De fysiotherapeut mag niet zonder overleg met de werkgever de behandeling van de patiënt stopzetten (dus ook niet als de patiënt ermee instemt). Blijft de werkgever erbij dat de fysiotherapeut de behandeling moet voortzetten en kan zij hiervoor niet de verantwoordelijkheid nemen, dan heeft zij geen andere keuze dan de behandeling over te dragen. Dit is evident in het geval als het volgen van de instructies zou betekenen dat zij in strijd met de wet, gedragsregels, beroepsethiek, modelregeling handelt. Hiervan zou sprake kunnen zijn als louter financiële overwegingen ten grondslag liggen aan de instructie van de werkgever.
Belangrijk is dat de werknemer ook de patiënt betrekt bij de besluitvorming over al dan niet stoppen met de behandeling. Het gaat immers om haar persoonlijke verantwoordelijkheid ten opzichte van de patiënt.
4 Reacties Reageer zelf
Dit dilemma is een voorbeeld van de vele dilemma’s die laten zien dat het verdienmodel in de zorg en het streven naar efficiënt werken kunnen botsen. Zo kan het vertrouwen in een beroepsgroep onder druk komen te staan.
De bespreking van het dilemma over het al dan niet afronden van een therapie viel in de tijd samen met een bestuurswissel in Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
De fysiotherapeute heeft na 6 behandelingen voldoende resultaat behaald en wil de behandeling afronden. Haar baas, de praktijkhouder, is het daar niet mee eens. Er kunnen 12 behandelingen worden vergoed en dus moet de behandeling worden voortgezet. Legitimatie hiervoor wordt gevonden in het feit dat de patiënt nog niet geheel klachtenvrij is. Een herkenbaar probleem waarin financiële overwegingen een rol spelen bij behandelbeslissingen.
De praktijkhouder stelt dat het ‘de verzekering’ is die de 12 behandelingen vergoedt. Dat is de halve waarheid: het zijn de verzekerden die via de premies de kosten betalen. De verzekerden: wij allen dus.
Vorige maand kozen de leden van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) in ruime meerderheid voor drie praktijkhouders in het bestuur. De twee oude bestuursleden traden af. Het nieuwe bestuur pleit krachtig voor een geheel andere koers. Er moet onder andere een aanvullende polis komen ‘waarin tegen een redelijk tarief onbeperkte fysiotherapie wordt vergoed’. Ik vraag mij af of dat realistisch is.
Verzekeringen zijn ontstaan om onbekende risico’s af te dekken. Dat geldt niet voor langdurige en voortdurende fysiotherapie. Het is redelijk voorspelbaar of je veel fysiotherapie nodig zal hebben of niet. Daarom werkt een gewone verzekering niet.
Ik voorzie dat het volgende met zo’n verzekering gebeurt. Er zullen fysiotherapeuten onbeperkt blijven behandelen omdat de verzekering dat toch wel betaalt. De kosten voor de verzekeraar worden hoger, zodat de premie jaarlijks zal moeten stijgen. Gezonde consumenten, die geen gebruik maken van fysiotherapie, zullen zich achter de oren krabben en een andere polis kiezen. Na een paar jaar blijven louter grootverbruikers over. De verzekering wordt zo een soort abonnement voor fysiotherapie. Met bijbehorende kosten, die ook voor de grootverbruikers te hoog zullen zijn.
En hoe zit het dan met het fundament onder de verzekering: de solidariteit? Moeten gezonde mensen meebetalen aan de kosten van de mensen die de pech hebben dat ze veel kosten maken voor medische behandelingen? Jazeker. En dat blijven we doen zolang we het vertrouwen hebben dat iedere betrokkene efficiënt werkt.
In bovenstaande casus vraag ik me af wie er niet solidair is. Is dat de gezonde consument die een goedkope polis zoekt? Of de fysiotherapeut die de behandeling voortzet omdat de kosten toch wel worden vergoed?
Ik ben uiterst verbaasd en enigszins verbolgen over de reacties van een jurist en ethicus op de bovenstaande casus in de arts en auto van mei 2014.
De praktijkeigenaar fysiotherapeut in deze casus heeft m.i. toch écht een duidelijk onethisch financieel motief om zijn jonge en relatief onervaren werknemer een patiënt langer te laten behandelen. Want een moderne (para)medische interventie is niet gebaseerd op hoeveel er vanuit de aanvullende zorgverzekering vergoed kan worden. Integendeel, samen met de patiënt wordt er op basis van eenduidige diagnostiek een evidence based behandelplan opgesteld dat toch vooral gebaseerd is op de (redelijke goed vooraf bekende) benodigde tijd om trainingsdoelen te halen. Moderne fysiotherapie heeft zelfredzaamheid en self-empowerment van de patiënt hoog in het vaandel, maar deze praktijkeigenaar houdt patiënten onnodig vast en creëert zo therapieafhankelijkheid. Hij zet zo ook nog eens onze beroepsgroep in een kwaad daglicht. Artsen laten hun behandelplan ook niet leiden door welke interventie een patiënt verzekerd heeft en dat is in de fysiotherapie niet anders. Pas in de beslisfase van voor welke behandeling er definitief gekozen wordt, wordt dat aspect in samenspraak met de patiënt meegewogen. Zo werkt de drie-eenheid van evidence based medicine (Sackett et al., 1996): het samenkomen van resultaten van wetenschappelijk onderzoek, klinische expertise en voorkeuren en waarden van de patiënt.
Ik ben ook verbaasd dat het professioneel statuut van de medewerkerovereenkomst van het KNGF zo uitgelegd kan worden dat een praktijkeigenaar van een medewerker kan eisen dat hij/zij tegen zijn eigen behandelplan in dóór moet behandelen. In eerste instantie beslist de patiënt daar namelijk zelf over en in tweede instantie hebben alle medewerkers een professionele integriteit die ver boven enig financieel winstbejag van de praktijkeigenaar hoort te gaan.
Ik denk dat de jonge fysiotherapeut in deze casus snel een andere werkgever moet zoeken en gezien zijn integere professionele aanpak moet dat geen probleem zijn!
Dit is niet zo nieuw als het lijkt. Een jaar of tien geleden en ook meer recent heb dit meegemaakt. De suggestie voor een andere praktijk lijkt mij uit dat oogpunt ook reëel, maar in deze tijd niet erg eenvoudig. Dat wel/niet doorbehandelen nadat er geen behandelbare grootheden meer zijn blijft namelijk een heet hangijzer is mijn ervaring. Daarnaast heb je ook de eigen verantwoording als fysiotherapeut, het zogenaamde professionele handelen. Indien er geen behandelbare grootheden zijn of resultaat uitblijft dien je de patiënt bij de praktijkhouder in te plannen, zo lees ik de mogelijke oplossing van de jurist. Een verschil van visie (bijvoorbeeld wel/geen paraffine tot in het oneindige) los je daar niet mee op. Daarnaast breng je de patiënt in een wat onplezierige positie wat ook niet goed is voor je eigen patiëntenaanbod. Dit soort acties en wrijving binnen de praktijk geeft vaak afname in patiëntenaanbod. Als dat terugloopt ben je als medewerker in loondienst uiteraard het eerste de haas.
Ik sluit me volledig aan bij de onderbouwing van dhr. Thoomes.
Daarnaast de volgende overdenking…
Een werkgever, praktijkvoerende die gedreven wordt door financiele motieven schiet op deze wijze zichzelf in de voet. Het getuigt van bijzonder slechte lange termijn inzicht.
Wanneer een klant/ patiënt in een zo kort mogelijk, maar wel verantwoord behandeltraject wordt behandeld straalt dat een kwaliteitsgevoel af op de praktijk. Dat zal op langere termijn eerder een aanzuigende werking hebben op potentiële nieuwe klanten/ patiënten.
Dat gezegd hebbende heeft een behandeling een duidelijk begin en vaak ook een duidelijk einde, welke in samenspraak met de patiënt bepaald wordt op basis van goed gemotiveerde en onderbouwde argumenten. EBP verdient bij deze argumenten de voorkeur, deze zijn niet altijd voor handen. In de geschetste casus echter wel.
De startende fysiotherapeut staat volledig in haar recht om de behandeling te beeindigen.
Wanneer ze twijfelt, over of het resultaat het best haalbare is, is een eventuele second opinion binnen de praktijk een mogelijke optie. Als daarna verder behandeld dient te worden is dat aan diegene die de 2nd opinion doet en daarmee verschuift de verdere verantwoordelijkheid voor de patient en verdere behandeling door. De 2de behandelaar dient dan mi. weer in overleg met de patiënt te verantwoorden waar het eindpunt ligt.
Eea. wel in overeenstemming met het beroepsprofiel, EBP en ethische overwegingen (in tegenstelling tot financiele).
Behandelen tot het aantal vergoedde behandelingen uitgeput is is mi. onbeschoft naar de patiënt (stel er komt nog een klacht episode dan zijn er nog behandelingen over…) en naar de maatschappij!