Slikklachten

Om de maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

Een patiënt met slikklachten krijgt aangepaste voeding voorgeschreven. Zijn familie kiest ervoor hem gewone voeding te geven. In hoeverre moet de arts hierin meegaan?

Op een somatische afdeling van een verpleeghuis, verblijft een 75-jarige patiënt met slikklachten na een bloedig CVA links. In een gesprek tussen de verpleeghuisarts, de patiënten zijn familie, geeft de familie aan te willen dat meneer normale voeding krijgt in plaats van de door de logopedist voorgeschreven aangepaste voedingsconsistenties. Wanneer de familie aan meneer vraagt of hij niet liever gewoon lekker eten wil in plaats van ‘die gemalen prak’, beaamt meneer dat. Wanneer de arts de risico’s van verslikking en verstikking benoemt, haalt de patiënt lachend zijn schouders op en zegt: “Dat zien we dan wel weer.”

De familie neemt de patiënt regelmatig mee naar huis en geeft hem daar normale voeding. Bij navraag blijkt dat hij zich dan weleens verslikt, maar de familie gaat ervan uit dat dat iedereen weleens overkomt.

De logopedist blijft bij het advies van de huidige, aangepaste consistenties en volgens de rapportages van de verpleging verslikt de patiënt zich nog regelmatig, bijvoorbeeld in zijn speeksel. Ook beschrijft de verpleging dat als de patiënt aangepaste consistenties krijgt aangeboden, hij zich hier niet tegen verzet.

In hoeverre moet de arts meegaan in de wens van patiënt en zijn familie om normale voedingsconsistenties aan te bieden? De arts acht de patiënt niet wilsbekwaam met betrekking tot het nemen van een beslissing over de voeding.

 

Lieke-van-der-scheer

Ethicus
Lieke van der Scheer

Zorgverleners en familieleden hebben allemaal het beste met meneer voor, maar zitten op verschillende golflengtes.

De arts en de logopedist doen aan risicomanagement. Ze willen de kans op verslikken verkleinen. Want als gevolg van het CVA heeft meneers slikken kennelijk aan kracht, coördinatie en snelheid ingeboet. Daardoor verslikt hij zich makkelijk en loopt hij een groter risico op verstikking en longontsteking. Door de consistentie van zijn eten aan te passen, wordt de kans op verslikken kleiner.

De familieleden leggen daarentegen de nadruk op lekker eten en nemen het risico dat meneer zich soms verslikt op de koop toe.

Als meneer wilsbekwaam was en zou weigeren ‘de aangepaste voedingsconsistenties’ te eten, zouden de hulpverleners met hem mee moeten gaan. Ze zouden hem waarschijnlijk ook wel begrijpen. Want in de blender fijngemalen eten ziet er niet smakelijk uit, alles heeft dezelfde substantie en de smaaksensatie is niet gevarieerd. Een zorgverlener zal accepteren dat voor een patiënt kwaliteit van eten (en van leven) prevaleert boven (slechts) een kans op (ernstige?) gevolgen van verslikken. Immers, meneer verslikt zich weleens, maar heeft kennelijk nog voldoende hoestkracht om echt grote problemen te voorkomen.

Maar de arts vindt meneer niet wilsbekwaam om over de voeding te beslissen. Dat brengt met zich mee dat een vertegenwoordiger in zijn plaats de keuze mag maken. Kiest deze echter iets dat schadelijk is voor de patiënt, dan staat de wet de arts toe die keuze naast zich neer leggen.

Maar waarom zou een arts van die mogelijkheid gebruikmaken? Het zou de verhouding tussen zorgverleners en familie nodeloos op de spits drijven. Het is zoveel prettiger als zij in harmonie samen voor deze patiënt kunnen zorgen. Is er werkelijk zo veel op tegen de familie te volgen in hun wens dat meneer lekker eet? Ook al verzet meneer zich niet tegen voedsel in aangepaste consistenties, we begrijpen allemaal dat dat minder lekker is dan niet-gemalen eten.

Dat neemt niet weg dat er best rekening kan worden gehouden met de slikproblemen van meneer. Taaie, harde of kruimelige voedingsmiddelen kunnen worden weggelaten. In plaats daarvan kan groente of pasta worden aangeboden, goed gaargekookt, met een ruime hoeveelheid saus. Aardappelen kunnen worden gepureerd. Mocht de slikstoornis van meneer verergeren, dan is verdere aanpassing wellicht weer nodig. Maar ook dan kunnen hulpverleners en familie elkaar vast weer vinden in de opvatting dat het uiteindelijk om de kwaliteit van leven gaat.

 

 

 

Annemarie-smilde

Jurist
Annemarie Smilde

Het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt is het uitgangspunt bij de zorgverlening. Dus ook bij het geven van aangepaste voeding wegens een medische indicatie. Als de patiënt volgens de arts niet in staat is te bepalen wat goed voor hem is of ter zake wilsonbekwaam is, oefent zijn wettelijke vertegenwoordiger als het ware dit zelfbeschikkingsrecht namens hem uit. Dit kan de vertegenwoordiger alleen zorgvuldig doen, als de arts hem van alle relevante informatie voorziet.

In dit geval zal de arts de wettelijke vertegenwoordiger, waarschijnlijk de partner of een ander familielid van de patiënt, moeten uitleggen dat de patiënt vanwege zijn ziektebeeld een grotere kans op verslikking heeft. En hij moet aangeven dat de richtlijnen voor patiënten met slikproblemen aangepast voedsel voorschrijven ter beperking van het risico van verslikken. Ook zal de arts de vertegenwoordiger moeten doordringen van de ernstige gevolgen van het verslikken van de patiënt, zoals stikken. Als de wettelijke vertegenwoordiger zelfs na uitgebreide informatie niet instemt met aangepaste voeding, dan biedt de wet de arts de ruimte om deze beslissing naast zich neer te leggen. Namelijk, als de beslissing volgens hem in strijd is met de zorg van een goed hulpverlener, bijvoorbeeld als de beslissing van de wettelijke vertegenwoordiger schadelijk is voor de patiënt. De arts zou dat hier kunnen verdedigen.

Belangrijk is dat de arts én de wettelijke vertegenwoordiger de patiënt zo veel mogelijk bij de beslissing betrekken, uiteraard rekening houdend met zijn begripsniveau. Hier verzet de patiënt zich kennelijk niet tegen de aangepaste voeding. Bij verzet mag de arts toch een behandeling laten plaatsvinden, als hij hiermee kennelijk ernstig nadeel voor
de patiënt kan voorkomen.

De wet lijkt dus in deze casus de arts een juridische oplossing te bieden voor het geval hij en de wettelijke vertegenwoordiger het niet eens zijn over de aangepaste voeding. De arts wil natuurlijk het liefst dat de wettelijke vertegenwoordiger (en de rest van de familie) hem in zijn beleid volgt, ondanks het verschil van mening. In de eerste plaats vanwege de risico’s van het eten in de thuissituatie. Maar ook omdat begrip over en weer de basis is voor een goede behandelrelatie. Het regelen van begeleiding van de familie bij het omgaan met de beperkingen van de patiënt zou hierbij kunnen helpen.

 

Één Reactie Reageer zelf

  1. Ariopsafari
    Geplaatst op 21 oktober 2017 om 00:00 | Permalink

    Heel herkenbaar bij mijn vader, ook 75 jarige cva patiënt. Heel veel slikproblemen, maar het genot van eten is toch wel één van de hoogtepunten van de dag. Je moet al zoveel inleveren. In de Radboud was één logopediste die uiteindelijk ervoor gezorgd heeft dat hij toch zijn slikfunctie had ontwikkeld. Hij heeft een sonde gehad, maar vergat vaak waar zijn eten vandaag kwam. Mijn moeder heeft in zijn laatste jaar dat hij thuis was het beste eten gemaakt dat hij zich kon wensen. Er mocht dan ook absoluut niet gepraat worden omdat mijn vader zich moest concentreren op het eten. Uiteindelijk is hij gestorven in de armen van mijn moeder. Maar het eten was een rode draad in zijn leven. In het verzorgingshuis was het zes dagen gemalen puree. En alleen eten op zijn kamer, omdat hij zich zo vaak verslikte. Dat vond hij verschrikkelijk, dat alleen eten. Personeel had niet genoeg tijd ervoor. Wij zijn er wel eens bij uitgekomen dat hij een tas met allemaal kippebotjes aan zijn rolstoel had hangen. Ze waren vergeten dat hij alleen gepureerd eten mocht. Hij had ze afgekloven tot het bot. Zo lekker vond hij het. We kunnen er nu om lachen, maar wat hebben we een zorgen gehad. Pas toen hij weer herenigd was met mijn moeder thuis en met hulp van de thuiszorg kwam er rust voor mijn vader en moeder.