Heeft de arts altijd gelijk?

Elke maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanagaer bij VvAA rechtsbijstand) en afwisselend Arko Oderwald (medisch filosoof/ethicus bij VUmc) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

 

Op de SEH komt een patiënt binnen. Het is niet duidelijk wat hij mankeert. Twee verpleegkundigen moeten van de behandelend arts een CT-scan laten maken. De verpleegkundigen menen dat dat tegen het protocol ingaat.

Het is een drukke dag als een patiënt per ambulance naar een SEH wordt gebracht. Twee verpleegkundigen en een arts ontfermen zich over de man. Hij is buiten bewustzijn en heeft een flinke bloeduitstorting aan de rechterkant van zijn gezicht en hoofd. De overdrachtsinformatie van de ambulanceverpleegkundige – die alweer is weggeroepen – is niet goed te lezen. Bij de receptie is niemand die extra informatie kan geven. De arts wil dat er meteen een CT-scan wordt gemaakt en zegt het niet expliciet, maar denkt kennelijk aan een CVA. De twee verpleegkundigen denken daar anders over. Het is niet duidelijk wat er is voorgevallen. De patiënt vertoont geen symptomen van een CVA. De enorme bloeduitstorting wijst eerder op een flinke valpartij en eventueel hersenletsel. Zij menen het Advanced Trauma Life Support (ATLS)-protocol te moeten volgen en verpleegkundige A begint al met het controleren van de ademweg volgens de ABCDE-regels van het protocol.

De arts wordt boos als ze merkt dat de verpleegkundigen geen aanstalten maken om de patiënt naar de CT-scan te brengen. Ze zegt nogmaals dat de patiënt direct door de scan moet. “We weten niet wat er is gebeurd, ik moet het ATLS volgen”, reageert verpleegkundige B hierop. “Ik heb nu geen tijd om met jou hierover te debatteren”, snauwt de arts de verpleegkundige toe. Waarop ze wegloopt naar een volgende patiënt. Ze roept nog wel naar de verpleegkundigen: “Deze patiënt gaat nu door de scan, horen jullie dat?”

Ondertussen werkt verpleegkundige A het protocol verder af. Verpleegkundige B twijfelt. Moet ze doen waarmee haar collega, verpleegkundige A, bezig is? Of moet ze – tegen het protocol in – doen wat de arts instrueert, namelijk een CT-scan laten maken? Dan arriveert de dochter van de patiënt. Zij vertelt dat ze haar vader naast een stoel op de grond heeft aangetroffen. Hij leek bij het opstaan in elkaar te zijn gezakt. De bloeduitstorting is van een eerdere valpartij. Hebben de verpleegkundigen nu gedaan wat ze moesten doen?

Lieke van der Scheer
filosoof/ethicus

. 

 

Als we onze blik vernauwen tot de afsluitende vraag of de verpleegkundigen hebben gedaan wat ze moesten doen, dan ziet het er niet goed uit voor de verpleegkundigen. Zij zijn volgens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) immers ‘niet-zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaars’, die in opdracht van een arts werken. Zij hadden dus de opdracht van de arts moeten opvolgen. Hoewel… was die opdracht verkeerd gebleken, dan zouden zij medeverantwoordelijk zijn geweest. Hier lijkt de arts – weliswaar achteraf – echter gelijk te hebben met het aanvragen van de CT-scan.

Beschouwen we de casus echter in zijn geheel, in zijn context, en kijken we naar alle betrokkenen, dan ontstaat een ander beeld. Er zijn in dit geval – zoals zo vaak – meerdere hulpverleners betrokken. Goede samenwerking is dan essentieel. Zorgverleners moeten met elkaar communiceren en werkzaamheden en informatie onderling afstemmen.

Het denken over deze professionele samenwerking heeft niet stilgestaan. Zo zijn bepaalde routinehandelingen (zoals in dit geval het uitvoeren van een bepaald protocol) verschoven naar verpleegkundigen. Zij zijn al lang niet meer louter de verlengde arm van de arts, maar zelfstandig handelende hulpverleners – weliswaar in opdracht van de arts. Maar ook aan de arts worden eisen gesteld; communicatie hoort daarbij. Het is niet genoeg om slechts een – van het protocol afwijkende – opdracht te geven. Zeker niet als blijkt dat die op-dracht voor verpleegkundigen niet duidelijk of overtuigend is. Dan moet de arts haar opdracht uitleggen. Een ‘snauw’ met de opmerking ‘geen tijd om erover te debatteren’ is onprofessionele communicatie.

Een ethische analyse van deze casus kan zich in mijn ogen dus niet beperken tot alleen het conflict tussen verpleegkundigen en de arts. De vraag moet worden gesteld: waarom doet dit conflict zich voor? Om die vraag te kunnen beantwoorden, moet het hele zorgproces in ogenschouw worden genomen. Zo bekeken blijken zich in deze casus verschillende knelpunten voor te doen. Diverse hulp- en zorgverleners laten steken vallen. Optimalisering van dat proces is een verantwoordelijkheid van elke zorgverlener en van de organisatie als geheel.

Annemarie Smilde
Jurist gezondheidsrecht

 

 

Sinds de inwerkingtreding van de Wet BIG is de verpleegkundige een beroepsbeoefenaar met een eigen verantwoordelijkheid. Maar hoe verhoudt deze zich tot de verantwoordelijkheid van de arts?

De Wet BIG bepaalt dat verpleegkundigen niet alleen deskundig zijn op het gebied van  de klassieke verpleegkundige taken: observatie, begeleiding, verpleging en verzorging van de patiënt, maar ook ten aanzien van het in opdracht van een beroepsbeoefenaar verrichten van handelingen ‘in aansluiting op diens therapeutische en diagnostische werkzaamheden’. Bijvoorbeeld het verrichten van handelingen in opdracht van een arts, zoals het geven van een injectie.

Welke ruimte hebben de verpleegkundigen A en B om af te wijken van de beslissing van de arts, door niet (direct) een CT-scan te laten maken, maar eerst het ATLS-protocol te volgen?

Beslissingen over het laten maken van een CT-scan en over het volgen van het ATLS-protocol behoren niet tot het deskundigheidsgebied van een verpleegkundige, maar zijn voorbehouden aan een arts. Dit was in 2011 ook het uitgangspunt van het Regionaal Tuchtcollege in Groningen in een soortgelijk geval. Toch heeft het tuchtcollege geoordeeld dat de verpleegkundigen, gelet op hun eigen verantwoordelijkheid, in afwijking van de opdracht van de arts mochten beslissen tot het afwerken van het protocol, omdat zij vreesden dat de gezondheid van de patiënt anders zou worden geschaad. Relevante feiten en omstandigheden hierbij waren: communicatie met de arts bleek niet mogelijk, afwijking van het ATLS-protocol bij een mogelijk trauma is in beginsel een kunstfout en de volgens het protocol verrichte handelingen behoorden tot de deskundigheid van een verpleegkundige.

Kijken we naar het onderhavige geval, dan kunnen we constateren dat de verpleegkundigen reden hebben de juistheid van de opdracht van de arts in twijfel te trekken, omdat er aanwijzingen zijn voor een trauma. De arts is niet bereid tot overleg. En de risico’s voor de patiënt bij het niet volgen van het protocol zijn groot. Ook in dit geval lijkt dus de eigen verantwoordelijkheid van de verpleegkundigen het opvolgen van de opdracht van de arts in de weg te staan.

De casus en de behandelde  tuchtzaak zijn uitzonderlijk waar het gaat om de communicatie. De hoofdregel is dat een verpleegkundige bij twijfel over een beslissing van een arts niet een eigen koers vaart, maar de arts om uitleg en eventueel nadere instructies vraagt. Zo volgt ook uit de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg van de KNMG.

 

 

2 Reacties Reageer zelf

  1. Dr. Jan Vanneste, np
    Geplaatst op 27 juli 2012 om 17:28 | Permalink

    Het dilemma in deze rubriek is m.i. overwegend een medisch probleem. Ik vraag me derhalve af waarom een filosoof/ethicus en een jurist uitgebreid de ruimte krijgen om hun visie te geven, de professionals (arts en verpleegkundige) daarentegen niet. Zijn/haar bijdrage blijft beperkt tot een kolom, met alleen een summier relaas van de feiten en het stellen van vragen. Heeft deze professional dan
    geen mening?
    Er zijn bovendien onvoldoende gegevens om e.e.a. te kunnen beoordelen: was sprake van een ” rustig” coma met goede ademhalings- en hartfuncties, of was er bvb een ernstig bedreigde ventilatie? Dit is de kern van de discussie. Uiteraard had de collega arts moeten uitleggen waarom volgens haar een CT voorrang had boven het afwerken van een protocol. Gezien de combinatie hoofdtrauma + coma dacht zij waarschijnlijk aan een durahematoom, en dus een acute neurochirurgische indicatie. Dan is er weinig tijd voor afwerking van protocollen en is de enige vraag: is de situatie van patient voldoende stabiel om – als er inderdaad sprake is van een durahematoom – hem/haar acuut over te plaatsen naar de afdeling neurochirurgie. Dat kan in enkele minuten beoordeeld worden; als de vitale functies ernstig bedreigd zijn dan moeten deze vanzelfsprekend eerst behandeld worden. Een neurochirurg kan niets (meer) doen voor een bijna overleden patient. Het eerste devies van ATLS is: “treat first what kills first” . Het was wellicht interessanter geweest om uw artikel daarop te focussen, in plaats van allerlei filosofische, ethische en juridische bangmakerij. Helaas is een bijwerking van (overigens zeer nuttige) protocollen dat door angst voor overtredingen minder wordt nagedacht en routinematig het rijtje van het protocol wordt afgewerkt.

  2. Marjan Enzlin Marjan Enzlin
    Geplaatst op 8 augustus 2012 om 15:43 | Permalink

    Reactie van de redactie:

    Uw reactie en de invalshoek waarmee u naar dit dilemma kijkt, zijn begrijpelijk. U heeft gelijk dat over deze casus medisch-inhoudelijk gezien nog vanalles te melden is. De rubriek Dilemma behandelt echter geen vakinhoud en is enkel gericht op de ethische en juridische aspecten die kunnen spelen rondom een dilemma uit de (para)medische praktijk. Ook VvAA en de redactie van Arts en Auto (het verenigingstijdschrift van VvAA) en de website http://www.artsenauto.nl begeven zich niet op het medisch-inhoudelijke pad omdat daar onze expertise niet ligt. Voor medisch inhoudelijke beschouwingen op dilemma’s verwijs ik u graag naar de (websites van) medische vakbladen. Al bent u bij ons uiteraard van harte welkom.
    Met vriendelijke groet, Marjan Enzlin (hoofdredacteur).