Heeft de arts altijd gelijk?

Webredactie | 26 juli 2012

Elke maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanagaer bij VvAA rechtsbijstand) en afwisselend Arko Oderwald (medisch filosoof/ethicus bij VUmc) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

 

Op de SEH komt een patiënt binnen. Het is niet duidelijk wat hij mankeert. Twee verpleegkundigen moeten van de behandelend arts een CT-scan laten maken. De verpleegkundigen menen dat dat tegen het protocol ingaat.

Het is een drukke dag als een patiënt per ambulance naar een SEH wordt gebracht. Twee verpleegkundigen en een arts ontfermen zich over de man. Hij is buiten bewustzijn en heeft een flinke bloeduitstorting aan de rechterkant van zijn gezicht en hoofd. De overdrachtsinformatie van de ambulanceverpleegkundige – die alweer is weggeroepen – is niet goed te lezen. Bij de receptie is niemand die extra informatie kan geven. De arts wil dat er meteen een CT-scan wordt gemaakt en zegt het niet expliciet, maar denkt kennelijk aan een CVA. De twee verpleegkundigen denken daar anders over. Het is niet duidelijk wat er is voorgevallen. De patiënt vertoont geen symptomen van een CVA. De enorme bloeduitstorting wijst eerder op een flinke valpartij en eventueel hersenletsel. Zij menen het Advanced Trauma Life Support (ATLS)-protocol te moeten volgen en verpleegkundige A begint al met het controleren van de ademweg volgens de ABCDE-regels van het protocol.

De arts wordt boos als ze merkt dat de verpleegkundigen geen aanstalten maken om de patiënt naar de CT-scan te brengen. Ze zegt nogmaals dat de patiënt direct door de scan moet. “We weten niet wat er is gebeurd, ik moet het ATLS volgen”, reageert verpleegkundige B hierop. “Ik heb nu geen tijd om met jou hierover te debatteren”, snauwt de arts de verpleegkundige toe. Waarop ze wegloopt naar een volgende patiënt. Ze roept nog wel naar de verpleegkundigen: “Deze patiënt gaat nu door de scan, horen jullie dat?”

Ondertussen werkt verpleegkundige A het protocol verder af. Verpleegkundige B twijfelt. Moet ze doen waarmee haar collega, verpleegkundige A, bezig is? Of moet ze – tegen het protocol in – doen wat de arts instrueert, namelijk een CT-scan laten maken? Dan arriveert de dochter van de patiënt. Zij vertelt dat ze haar vader naast een stoel op de grond heeft aangetroffen. Hij leek bij het opstaan in elkaar te zijn gezakt. De bloeduitstorting is van een eerdere valpartij. Hebben de verpleegkundigen nu gedaan wat ze moesten doen?

Lieke van der Scheer
filosoof/ethicus

. 

 

Als we onze blik vernauwen tot de afsluitende vraag of de verpleegkundigen hebben gedaan wat ze moesten doen, dan ziet het er niet goed uit voor de verpleegkundigen. Zij zijn volgens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) immers ‘niet-zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaars’, die in opdracht van een arts werken. Zij hadden dus de opdracht van de arts moeten opvolgen. Hoewel… was die opdracht verkeerd gebleken, dan zouden zij medeverantwoordelijk zijn geweest. Hier lijkt de arts – weliswaar achteraf – echter gelijk te hebben met het aanvragen van de CT-scan.

Beschouwen we de casus echter in zijn geheel, in zijn context, en kijken we naar alle betrokkenen, dan ontstaat een ander beeld. Er zijn in dit geval – zoals zo vaak – meerdere hulpverleners betrokken. Goede samenwerking is dan essentieel. Zorgverleners moeten met elkaar communiceren en werkzaamheden en informatie onderling afstemmen.

Het denken over deze professionele samenwerking heeft niet stilgestaan. Zo zijn bepaalde routinehandelingen (zoals in dit geval het uitvoeren van een bepaald protocol) verschoven naar verpleegkundigen. Zij zijn al lang niet meer louter de verlengde arm van de arts, maar zelfstandig handelende hulpverleners – weliswaar in opdracht van de arts. Maar ook aan de arts worden eisen gesteld; communicatie hoort daarbij. Het is niet genoeg om slechts een – van het protocol afwijkende – opdracht te geven. Zeker niet als blijkt dat die op-dracht voor verpleegkundigen niet duidelijk of overtuigend is. Dan moet de arts haar opdracht uitleggen. Een ‘snauw’ met de opmerking ‘geen tijd om erover te debatteren’ is onprofessionele communicatie.

Een ethische analyse van deze casus kan zich in mijn ogen dus niet beperken tot alleen het conflict tussen verpleegkundigen en de arts. De vraag moet worden gesteld: waarom doet dit conflict zich voor? Om die vraag te kunnen beantwoorden, moet het hele zorgproces in ogenschouw worden genomen. Zo bekeken blijken zich in deze casus verschillende knelpunten voor te doen. Diverse hulp- en zorgverleners laten steken vallen. Optimalisering van dat proces is een verantwoordelijkheid van elke zorgverlener en van de organisatie als geheel.

Annemarie Smilde
Jurist gezondheidsrecht

 

 

Sinds de inwerkingtreding van de Wet BIG is de verpleegkundige een beroepsbeoefenaar met een eigen verantwoordelijkheid. Maar hoe verhoudt deze zich tot de verantwoordelijkheid van de arts?

De Wet BIG bepaalt dat verpleegkundigen niet alleen deskundig zijn op het gebied van  de klassieke verpleegkundige taken: observatie, begeleiding, verpleging en verzorging van de patiënt, maar ook ten aanzien van het in opdracht van een beroepsbeoefenaar verrichten van handelingen ‘in aansluiting op diens therapeutische en diagnostische werkzaamheden’. Bijvoorbeeld het verrichten van handelingen in opdracht van een arts, zoals het geven van een injectie.

Welke ruimte hebben de verpleegkundigen A en B om af te wijken van de beslissing van de arts, door niet (direct) een CT-scan te laten maken, maar eerst het ATLS-protocol te volgen?

Beslissingen over het laten maken van een CT-scan en over het volgen van het ATLS-protocol behoren niet tot het deskundigheidsgebied van een verpleegkundige, maar zijn voorbehouden aan een arts. Dit was in 2011 ook het uitgangspunt van het Regionaal Tuchtcollege in Groningen in een soortgelijk geval. Toch heeft het tuchtcollege geoordeeld dat de verpleegkundigen, gelet op hun eigen verantwoordelijkheid, in afwijking van de opdracht van de arts mochten beslissen tot het afwerken van het protocol, omdat zij vreesden dat de gezondheid van de patiënt anders zou worden geschaad. Relevante feiten en omstandigheden hierbij waren: communicatie met de arts bleek niet mogelijk, afwijking van het ATLS-protocol bij een mogelijk trauma is in beginsel een kunstfout en de volgens het protocol verrichte handelingen behoorden tot de deskundigheid van een verpleegkundige.

Kijken we naar het onderhavige geval, dan kunnen we constateren dat de verpleegkundigen reden hebben de juistheid van de opdracht van de arts in twijfel te trekken, omdat er aanwijzingen zijn voor een trauma. De arts is niet bereid tot overleg. En de risico’s voor de patiënt bij het niet volgen van het protocol zijn groot. Ook in dit geval lijkt dus de eigen verantwoordelijkheid van de verpleegkundigen het opvolgen van de opdracht van de arts in de weg te staan.

De casus en de behandelde  tuchtzaak zijn uitzonderlijk waar het gaat om de communicatie. De hoofdregel is dat een verpleegkundige bij twijfel over een beslissing van een arts niet een eigen koers vaart, maar de arts om uitleg en eventueel nadere instructies vraagt. Zo volgt ook uit de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg van de KNMG.

 

 

Delen