Medicatiebewaking
Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.
Een apotheker wil over een recept overleggen met de huisarts, maar deze is pas ’s avonds weer bereikbaar. De patiënt aan de balie wil daar niet op wachten. Wat te doen?
Bij het aanschrijven van de recepten die elektronisch zijn doorgegeven door de huisartsen zit een recept voor mevrouw A voor een kuur co-trimoxazol. Tijdens het aanschrijven blijkt dat ze ook acenocoumarol gebruikt vanwege atriumfibrilleren.
Co-trimoxazol geeft een interactie met acenocoumarol. De combinatie van beide middelen moet worden vermeden volgens de richtlijnen voor het afhandelen van deze interactie. Het advies is om co-trimoxazol te vervangen door een ander antibioticum. Alleen in uitzonderlijke gevallen is de combinatie van beide middelen aanvaardbaar. Het receptbericht bevat hierover geen nadere informatie en ook in het patiëntdossier van de apotheek is geen informatie opgenomen over de reden van voorschrijven van co-trimoxazol in het verleden.
De apotheker besluit bij de huisarts na te vragen waarom hij co-trimoxazol heeft voorgeschreven en of ze tot een alternatief kunnen komen. Het is vrijdagmiddag en de huisarts is op dat moment niet bereikbaar vanwege huisbezoeken, maar zal terugbellen als hij weer in de praktijk terug is, zo wordt afgesproken. Op dat moment staat mevrouw A al aan de balie om haar antibioticakuur af te halen. De apotheker legt haar uit dat hij nog even met de huisarts wil overleggen, omdat de kuur niet goed combineert met haar ontstollingsmedicatie en bij gebruik van de combinatie de INR-waarden vaker gecontroleerd moeten worden. Mevrouw reageert gepikeerd, geeft aan dat ze haast heeft en dat haar huisarts toch wel zal weten wat hij voorschrijft. Zij wil zo snel mogelijk met de kuur beginnen en wil de medicatie nu meenemen. De apotheker legt haar zo goed mogelijk uit dat met deze combinatie extra controles van stollingstijd door de trombosedienst noodzakelijk zijn en dat dit misschien allemaal niet nodig is als een ander antibioticum kan worden gekozen.
Wat te doen? Moet de apotheker wachten op overleg met de huisarts, met een zeer ontevreden cliënt tot gevolg? Of toch maar de medicatie verstrekken?
Ethicus
Arko Oderwald
Het valt niet altijd mee om patiënten tevreden te stellen. Ik herinner me van mijn co-schap huisartsgeneeskunde een patiënt van een vervangend huisarts. De man droeg een grote zonnebril en las van een papiertje allerlei soorten rustigmakers op die hij graag voorgeschreven zag. Hij wekte de stellige indruk dat zijn eigen huisarts deze middelen op regelmatige basis en zonder verdere vragen aan hem verstrekte. Werk je daar dan aan mee als vervangend huisarts? Er is veel voor te zeggen om dat niet te doen, maar aan de andere kant wil je ook niet als een betweterige collega te boek staan. Omdat er in de geneeskunde nog zo veel verschillen van inzicht zijn, zijn de mogelijkheden om met een collega van mening te verschillen talrijk.
Zoals bij veel dilemma’s is het ook in gevallen van verschil van inzicht een kwestie van proportionaliteit. Kort gezegd komt het erop neer dat een verschil van inzicht tussen zorgprofessionals alleen dan een rol zou mogen spelen als er evident een ernstig en te vermijden nadeel aanwezig is voor de patiënt als een bepaalde handeling wel (of niet) wordt verricht. Ik weet dat nu onmiddellijk de vraag gesteld kan worden wat dan ernstig en evident is, maar er zal wat dat betreft altijd een grijs gebied bestaan. In dit geval lijkt de situatie vrij duidelijk: co-trimoxazol kan de ontstolling met een factor 6 doen toenemen. Reden genoeg om de huisarts te consulteren of er iets anders mogelijk is. Het is wel de vraag of dit probleem meteen ook met de patiënt moet worden gedeeld. Het is opvallend dat het geformuleerde dilemma gaat over de vraag of de medicatie wel of niet moet worden afgeleverd. Voor mij gaat de casus over het dilemma of de patiënt wel moet worden verteld dat de apotheker van mening verschilt met de huisarts. Als we een goed functionerend systeem willen waarin zorgprofessionals elkaar met hun specifieke kennis steunen en bijstaan en respect voor elkaars expertise hebben, is het onverstandig dit soort verschillen van inzicht met de patiënt te delen. Misschien is het daarom verstandiger tegen de patiënt te zeggen dat door een toeval het middel niet voorradig is, maar dat het dezelfde avond nog thuisbezorgd zal worden. In de tussentijd kan dan worden overlegd met de huisarts en een oplossing worden gevonden.
Jurist
Annemarie Smilde
Een mooi dilemma over de verdeling van verantwoordelijkheden van de apotheker, de arts en de patiënt. Of gaat het om een communicatieprobleem? Ik begin bij de eigen verantwoordelijkheid van de apotheker voor de afgifte van medicatie op recept. Deze vloeit voort uit de wetgeving (Wet BIG, Geneesmiddelenwet, de WGBO) en is het uitgangspunt in het Handvest van de apotheker en het Professioneel Statuut voor apothekers en ziekenhuisapothekers in loondienstverband.
Onder de verantwoordelijkheid van de apotheker valt onder meer de medicatiebewaking. Het belang hiervan is groot, met name als er meerdere behandelaars medicatie aan dezelfde patiënt voorschrijven. Met de kanttekening dat de behandelaars zelf ook hun verantwoordelijkheid hebben. De uitspraak van het Centraal Tuchtcollege over een cardioloog, die geen signalen van interactie van een apotheker had ontvangen, laat hierover geen misverstand bestaan.
Wat mag van een apotheker worden verwacht bij een gesignaleerde interactie tussen medicijnen met risico’s, zoals in dit praktijkgeval? Volgens de Nederlandse Apotheeknorm zorgt de apotheker voor een passende oplossing, zodat de patiënt de juiste geneesmiddelen ontvangt voor een veilige en doeltreffende behandeling.
De KNMP Richtlijn medicatiebeoordeling geeft aan dat de apotheker met de voorschrijver overlegt over de aanpassing van de farmacotherapie of extra controle en de patiënt van informatie of instructies voorziet.
De apotheker zou in dit geval in haar zorg te kortschieten als zij de patiënt co-trimoxazol zou verstrekken, zonder overleg met de huisarts. Immers als de arts bewust deze kuur heeft voorgeschreven – ondanks de risico’s – , moet er afstemming over extra controles plaatsvinden. Mocht van een bewuste keuze geen sprake zijn, dan zal de huisarts een ander antibioticum moeten voorschrijven.
Maar wat als de patiënt de gevolgen van de interactie voor lief neemt en afgifte eist, mag de apotheker deze dan weigeren? Ja, voor de apotheker geldt net als voor andere medische zorgverleners dat het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt begrensd wordt door de professionele autonomie van de zorgverlener. Concreet: patiënt kan haar niet verplichten tot afgifte van de voorgeschreven medicatie, als zij daarmee in strijd met haar professionele overtuiging zou handelen. Dit is alleen anders in een spoedeisende of levensbedreigende situatie. (zie noot 8 bij de Richtlijn ter hand stellen van de KNMP).
Dus eigenlijk draait deze casus om de communicatie. Aan de apotheker de ondankbare taak om de patiënt uitleg te geven over haar rol in de samenwerking met de huisarts en de risico’ s van de interactie, zonder hierbij de huisarts tekort te doen. Misschien is het probleem al opgelost, als zij eventuele zorgen van patiënt in verband met de latere start van de kuur kan wegnemen.
1 reactie
Trimethoprim is een van de middelen die vallen onder de wettelijke regeling reden van voorschrijven. De huisarts is wettelijk verplicht om de apotheker te informeren over de reden van voorschrijven, ongeacht of de patiënt hier toestemming voor geeft of niet.
Het lijkt me dat de apotheker met de patiënt kan bespreken dat hij de huisarts wil consulteren omdat deze combinatie voor de patiënt bijwerkingen kan opleveren en de arts zich daar tijdens het voorschrijven waarschijnlijk niet van bewust is geweest. Het wegnemen van zorgen over later beginnen met de behandeling lijkt me zeer wenselijk.
Rian Lelie - van der Zande
4 december 2013 / 15:02