Bezoekverbod

Elke maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en afwisselend Arko Oderwald (medisch filosoof/ethicus bij VUmc) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

 

Een demente vrouw lijkt angstig en onrustig te reageren op de uitstapjes met haar ex-schoonzoon. Mag de verpleeghuisarts de bezoekjes verbieden?

Op een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis woont een hoogbejaarde mevrouw. Zij is in een vergevorderd stadium van de ziekte van Alzheimer, waardoor zij gedesoriënteerd is in plaats en tijd. Mevrouw eet en drinkt goed en heeft een goede nachtrust. Zij voelt zich goed binnen de veiligheid en de structuur van de gesloten afdeling. De dochter en kleindochter van mevrouw komen haar, vanwege werk en woonplaats veraf, maar af en toe bezoeken.

In de hoogbouwflat waarin het verpleeghuis is gevestigd, bevinden zich ook serviceflats. In een van deze flats woont de ex-schoonzoon van mevrouw. Hij komt regelmatig bij zijn ex-schoonmoeder op bezoek. De gewoonte ontstaat dat hij mevrouw mee naar buiten neemt voor een wandeling; hij laat dan ook zijn hond uit. Dit lijkt haar goed te doen. Dochter en kleindochter van mevrouw zijn content met dit initiatief. Na een tijdje neemt de ex-schoonzoon mevrouw na de wandeling mee naar zijn flat en brengt haar dan minstens een uur later weer terug naar de afdeling.

Na verloop van tijd merkt het personeel op dat mevrouw erg onrustig is na de bezoekjes. Zij vertoont dan boos en agressief gedrag of is verdrietig. Ze reageert afwijzend op aanraking/verzorging en loopt onrustig over de gang. Zij is zeer verward en bijna niet rustig te krijgen. Haar blik is angstig. Mevrouw gaat slechter slapen en eten en valt in gewicht af. Af en toe heeft zij blauwe plekken. Het personeel vermoedt een verband tussen het veranderde gedrag en de uitstapjes met de ex-schoonzoon. De verpleeghuisarts bespreekt dit met de dochter en de kleindochter van mevrouw, maar die staan niet open voor deze bevindingen. Zij stellen het juist op prijs dat hun ex-man en vader zo veel tijd aan mevrouw besteedt.

Omdat er duidelijk een externe oorzaak lijkt te zijn voor de onrust en het gewichtsverlies van mevrouw, wil de verpleeghuisarts geen medicatie inzetten om haar toestand te verbeteren. Kan hij – zonder concreet bewijs voor ongewenste handelingen – de bezoekjes van de ex-schoonzoon verbieden?

dileema-ethisch

Ethicus
Arko Oderwald

Toen mijn oudste dochter net twee was had zij een oorontsteking. Ik ging met haar naar de huisarts. Die onderzocht haar oren adequaat, maar ik merkte dat hij voortdurend naar haar benen en armen keek. Daar zaten nogal wat blauwe plekken op. Twee dagen eerder was zij van de trap gevallen. Dat is ook wat ik antwoordde op zijn aarzelende vraag naar de blauwe plekken. Je kon hem haast zien denken: is dit een betrouwbaar verhaal of een geval van kindermishandeling? Het was in de tijd dat er, mede door Dries van Dantzig, steeds meer en terecht aandacht kwam voor kindermishandeling. Wie nu op dit onderwerp zoekt, komt onder meer uit bij de KNMG. De site over de Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling begint als volgt: Artsen hebben een zorgplicht voor kinderen die schade door kindermishandeling kunnen oplopen. Maar de afweging of en hoe u actie onderneemt, is vaak niet eenvoudig. U ziet signalen, maar zou het echt zo ernstig zijn? En rechtvaardigt dit ingrijpen van buitenaf?  

Ondanks alle aandacht die dit probleem thans krijgt, blijft de vraag wanneer je als hulpverlener precies denkt dat er iets echt niet pluis is. Ook de Meldcode huiselijk geweld uit 2013 (Arts en Auto 11) laat zien dat deze vragen niet makkelijk zijn. Hoe zou de huisarts in mijn geval kunnen aantonen dat mijn verhaal een leugen is? En hoe kan ik aantonen dat het de waarheid is? Ik moest hieraan terugdenken na het lezen van deze casus. De casus is zo opgeschreven dat het haast onontkoombaar lijkt dat de ex-schoonzoon zijn ex-schoonmoeder mishandelt als zij in zijn huis is. Maar concreet bewijs is er niet en de wettelijke vertegenwoordiger van mevrouw – ik ga ervan uit dat de dochter dat is – deelt de mening van de verpleeghuisarts niet, evenals de kleindochter. De casus suggereert dat zij daarbij ook een belang hebben, omdat ze weinig op bezoek komen.

De Meldcode is helaas maar in beperkte mate behulpzaam bij het omgaan met het niet-pluisgevoel, waarvan hier duidelijk sprake is. Aan de ene kant lijkt me niet dat op grond hiervan de bezoekjes kunnen worden verboden, aan de andere kant lijkt de situatie zoals die is opgeschreven toch wel erg verdacht op mishandeling. Een antwoord op de vraag is daarom niet eenvoudig. In elk geval kunnen stap 1 en 2 uit de Meldcode gevolgd worden: de signalen in kaart brengen en met collega’s en met het Steunpunt Huiselijk Geweld overleggen.

De casus vermeldt niet of de situatie ook met de ex-schoonzoon is besproken. Aan hem zou gevraagd kunnen worden of hem ook is opgevallen dat mevrouw de laatste tijd onrustig is en af en toe blauwe plekken heeft. Als het een geval van mishandeling is, dan wordt de ex-schoonzoon zo duidelijk gemaakt dat de gevolgen daarvan opgemerkt zijn. Een andere optie is om de dochter en kleindochter er sterker van te doordringen dat de situatie van hun (groot)moeder ernstig is. Met hun steun kunnen de bezoekjes wel worden tegengehouden.

dilemma-jurist

Jurist
Annemarie Smilde

Terecht zoekt de verpleeghuisarts de oplossing niet in medicatie. Maar is stopzetting van de bezoeken van de ex-schoonzoon niet wat te kort door de bocht?

Patiënte verblijft op een gesloten afdeling van een verpleeghuis. Dit betekent dat de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) van toepassing is.

Volgens deze wet mag een behandelaar bij toepassing van de huisregels de bewegingsvrijheid van een patiënt in en rondom de instelling beperken alsook zijn recht op bezoek. Voorwaarde voor beide beslissingen is dat “van de uitoefening van deze rechten ernstig nadelige gevolgen moet worden gevreesd voor de gezondheidstoestand van de patiënt”.

Om deze ‘vrees’ te kunnen onderbouwen, moet de verpleeghuisarts in elk geval navraag doen bij het personeel en de ex-schoonzoon. Zolang niet duidelijk is wat zich in de flat afspeelt tijdens de bezoeken, zou hij kunnen beslissen dat patiënte daar voorlopig niet zonder begeleiding naar toe mag. Omdat deze beslissing in feite al haar bewegingsvrijheid beperkt, moet hij vooraf hierover de vertegenwoordiger van de patiënte*1, waarschijnlijk de dochter, horen.

Als onderzoek bevestigt dat de contacten van de ex-schoonzoon patiënte helemaal uit balans brengen, is een beslissing tot beëindiging van diens bezoekjes verdedigbaar. Zelfs als de arts niet kan bewijzen dat hij zijn ex-schoonmoeder mishandelt. Overigens moet hij ook hier de vertegenwoordiger van patiënte vooraf horen.

Is met de acties op grond van de Wet BOPZ de kous af, of verplicht de in het verpleeghuis geldende Meldcode ‘huiselijk geweld en kindermishandeling’*2 tot meer?

Als de verpleeghuisarts vermoedt dat de ex-schoonzoon zich in zijn flat schuldig maakt aan (dreiging met) mishandeling, dan moet hij de in de Meldcode beschreven stappen zetten: verrichten van onderzoek, (geanonimiseerd) overleg met het Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG) en een gesprek met de vermoedelijke dader. Bevestigt dit onderzoek het vermoeden of neemt dit het niet weg, dan moet er formeel een melding aan het SHG plaatsvinden. Tenzij hulpverlening het risico op mishandeling voldoende heeft kunnen afwenden.

Stel de verpleeghuisarts besluit de bezoeken van de ex-schoonzoon stop te zetten wegens een vermoeden van mishandeling. Is hij dan nog verplicht van dit vermoeden een melding te doen bij het SHG? Het is immers niet uitgesloten dat er meer slachtoffers (zullen) zijn. Mijn advies is dit dilemma voor te leggen aan het SHG.

*1 wegens wilsonbekwaamheid van patiënte.
*2 vanaf juli 2013 zijn alle zorgaanbieders verplicht een Meldcode ‘huiselijk geweld en kindermishandeling’ te hanteren.