Onder de loep van de zorgverzekeraar

​Zorgverzekeraars voeren controles uit op gedeclareerde zorg. In de vorm van formele en materiële controles of – als zij daar aanleiding voor zien – fraudeonderzoek. Voor zorgaanbieders die niets of onbewust iets fout hebben gedaan, kan dat ingrijpend zijn. “Het voelde als David tegen Goliath.” 

Tekst: Martijn Reinink | Beeld: Tamar Smit

Tandarts Paul van Seuren krijgt in 2011 een brief van Zilveren Kruis. De zorgverzekeraar heeft een controle uitgevoerd en geconstateerd dat hij onrechtmatig heeft gedeclareerd. De tandarts heeft een combinatie van declaratiecodes gebruikt die niet is toegestaan, zo luidt de aanklacht. “Het ging om het type hechtingssysteem bij een composietvulling: ik gebruikte een duurdere variant, zo had ik het geleerd op de universiteit, maar volgens de zorgverzekeraar had ik de goedkopere variant moeten gebruiken.” Omdat indertijd vier medewerkers op Van Seurens naam declareren – “Daardoor ging er bij de zorgverzekeraar een lampje branden” – loopt het behoorlijk in de papieren, helemaal omdat Zilveren Kruis tot vijf jaar terugvordert. De tandarts moet 25.000 euro terugbetalen. “Zonder waarschuwing. Het was echt een schok.” Van Seuren gaat in gesprek met de ‘adviserend tandarts’ die tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder in staat. “Ik moest gelijk betalen. Deed ik dat niet, dan zou ik een nota van 70.000 euro krijgen, want dan had-ie nog wel wat andere gevallen van ‘upcoding’.”

In Nederland hebben zorgverzekeraars de taak en de wettelijke bevoegdheid om controles uit te voeren. Hun arsenaal bestaat uit: formele controles, materiële controles en, in het uiterste geval, fraude-onderzoek. “Alle zorgaanbieders opereren op hetzelfde speelveld, waarop zij aan dezelfde regels moeten voldoen”, zegt Cyrille de Jong, manager fraudebeheersing bij Zorgverzekeraars Nederland (ZN). “Geld dat bestemd is voor de zorg, wordt daarbij ook besteed aan de zorg. Dat maakt dat ons zorgstelsel goed functioneert. Om dat te waarborgen, voeren zorgverzekeraars controles uit. Helaas zien we dat een kleine groep zorgaanbieders en bestuurders zich extreem en onrechtmatig verrijkt met zorggeld, ten koste van anderen. Fraudebeheersing, het voorkomen en bestrijden van fraude, is daarom een noodzakelijk kwaad. We willen daarmee de rotte appels eruit halen. Gelukkig zijn dat er in verhouding heel weinig; het overgrote deel van de zorgaanbieders wil net als wij gewoon bijdragen aan de beste zorg voor verzekerden.”

Aan de schandpaal 

Dat geldt ook voor tandarts Van Seuren, die desondanks lijnrecht tegenover de zorgverzekeraar kwam te staan. VvAA-advocaat Timo van Oosterhout stond hem bij en kan zich de kwestie nog goed herinneren. “In feite ging het om een verschil van interpretatie van de wetgeving, maar de zorgverzekeraar nagelde publiekelijk een paar honderd tandartsen aan de schandpaal. Daarom hebben we destijds als VvAA ook de bejegening aan de kaak gesteld.”

Toch is er in dat opzicht sindsdien niet veel veranderd, constateert Van Oosterhout, die vaak samen met VvAA-collega en senior jurist Katrijn van Berkum (para)medici bijstaat in dit soort zaken. Van Berkum: “Dat malafide partijen moeten worden aangepakt, zal niemand betwisten. Niemand is voor opzettelijk misbruik van zorggelden. Maar controles en onderzoeken kunnen een enorme impact hebben op zorgaanbieders die niets of onbewust iets fout hebben gedaan; het hangt als het zwaard van Damocles boven hun hoofd. Omdat men tot vijf jaar kan terugvorderen, gaat het soms om bedragen die mensen niet kunnen betalen. Daarnaast kan het veel tijd kosten om je te verweren. En bij een fraudeonderzoek kan de zorgverzekeraar patiënten bevragen, zonder dat je daar weet van hebt. Dat wordt door zorgverleners als zeer onwenselijk ervaren, omdat het de behandelrelatie onder druk kan zetten.”

‘Het hele proces is een traumatische ervaring geweest’

Om deze redenen vinden Van Oosterhout en Van Berkum dat zorgverzekeraars ‘wel wat meer inlevingsvermogen’ zouden mogen tonen bij controles en onderzoeken. Die laatste: “Dat begint al met de toon in de brief: wij doen onderzoek naar de onrechtmatigheid van declaraties. Waarom niet naar de réchtmatigheid?” De Jong van ZN vindt die woordkeuze logisch. “Er is al uitvoerig bureauonderzoek verricht voordat zo’n brief wordt verstuurd. In dat vooronderzoek is een vermoeden van onrechtmatigheid en níet van rechtmatigheid ontstaan, anders zou er geen brief zijn verstuurd. Of het om fraude of een fout gaat, dat blijft met deze formulering in het midden. Zorgverzekeraars willen gewoon zo goed, zorgvuldig en objectief mogelijk de waarheid achterhalen.” 

Nieuwe wet in aantocht

Op 1 januari 2022 treedt de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) in werking. Deze wet brengt een aantal nieuwe verplichtingen met zich mee, voor zowel nieuwe als bestaande zorgaanbieders, waaronder een meldplicht, een vergunningplicht en verplichtingen rondom intern toezicht. Op pagina 26 van dit tijdschrift en op toetredingzorgaanbieders.nl staat meer informatie.

Het afgelopen jaar hebben diverse beroepsorganisaties zich uitgesproken tegen deze wet, vooral vanwege de administratieve rompslomp die hij met zich meebrengt. Desgevraagd reageert Cyrille de Jong van ZN hierop: “We moeten naar een goede balans tussen doel en middel. Doel is om ‘zorgcowboys’ te weren. Voorheen was het nog eenvoudiger om zorgaanbieder te worden dan om een café te beginnen. Dat moet anders. Aan de andere kant willen we niet dat zorgaanbieders waar wij het volste vertrouwen in hebben onnodig met extra administratie worden belast. Waar die balans ligt, moeten VWS en de brancheorganisaties bepalen, maar de doelstelling – de lat hoger leggen om toe te treden tot de zorg – ondersteunen zorgverzekeraars van harte.”

Stress en onzekerheid

Zo ervaart Van Seuren dat niet bij zijn zaak. “Via-via hoorde ik dat collega-tandartsen wel hadden betaald, maar dat voelde voor mij niet goed, omdat ik naar mijn idee volledig in mijn recht stond.” De claim wordt opgeschroefd naar 70.000 euro; het geschil wordt uitgevochten in de rechtbank. “Het voelde als David tegen Goliath. Zilveren Kruis kwam met een hele delegatie. Voor hen was het een voorbeeldcasus: als zij in het gelijk zouden worden gesteld, dan konden ze bij iedereen met de pet langs. Ik had mijn advocaat, maar verder stond ik er alleen voor. Ik voelde weinig steun, ook van collega’s, die dachten: waar rook is, is vuur. Alles met elkaar gaf het veel stress, negatieve energie, onzekerheid. Vooral ’s nachts begon het vaak te knagen. Het is alsof je bij de zelfscankassa van de Albert Heijn staat en een controle krijgt, dan denk je toch: heb ik alles wel gescand? Het had ook gevolgen voor onze medewerkers: ik moest salaris gaan inhouden, voor het geval we toch zouden moeten betalen.”

De rechter oordeelt dat dit niet hoeft; de zorgverzekeraar gaat in hoger beroep. Pas in 2018 wordt Van Seuren in hoger beroep in het gelijkgesteld. “Ik kan me die dag nog zo voor de geest halen. Ik was aan het werk, maar heb alles stilgelegd. De lichten gingen uit, letterlijk. Ik was er heel emotioneel onder. Omdat het zo lang heeft geduurd, omdat het zo stressvol was. Het hele proces is een traumatische ervaring geweest.” De tandarts maakt een vergelijk tussen zijn zaak en de toeslagenaffaire. “Verzekeraars hebben veel macht die misbruikt wordt. Het verschil is dat wij de middelen hebben om ons te verdedigen.”

Lange doorlooptijd

Deze zaak heeft dus zeven jaar geduurd. Dat is extreem lang voor een dispuut over declaraties. Al wordt in algemene zin de doorlooptijd van fraudeonderzoeken wel steeds langer. Volgens zorgverzekeraars doordat ‘onderzoeken steeds complexer worden en steeds vaker juridisch worden betwist’, zo valt te lezen in de Rapportage fraudebeheersing 2020. “Het staat iedereen vrij om juridische bijstand te vragen”, zegt De Jong van ZN, “maar soms rijst wel het vermoeden dat er bewust tijdgerekt wordt, dat men erop uit is dat bepaalde informatie niet beschikbaar komt.”

VvAA-advocaat Van Oosterhout werpt tegen dat de lange doorlooptijd ‘zeker niet alleen te wijten is aan zorgaanbieders’. “Zorgverzekeraars doen er lang over om te reageren. Twee tot drie maanden is gangbaar. Daarnaast zijn ze moeilijk bereikbaar. Vaak staat er op de brief niet eens een telefoonnummer; ook in dat opzicht ontbreekt een beetje de menselijk maat.”

‘De bejegening wekt vaak de indruk dat de zorgaanbieder als fraudeur wordt gezien’

Dat zorgaanbieders die met een terugvordering of onderzoek worden geconfronteerd, juridisch hulp inschakelen, vindt Van Oosterhout verstandig. “Allereerst om een wat gelijkwaardigere positie te krijgen ten opzichte van de machtige zorgverzekeraar. Het is niet zo dat er een advocaat wordt ingevlogen om te escaleren; wij willen geen procedure, we willen een oplossing. Een zorgverzekeraar kijkt zwart-wit naar gemiddelden en statistieken. Als een zorgaanbieder dankzij juridisch hulp direct een goede en gedetailleerde verklaring kan geven voor het feit dat hij afwijkt van het gemiddelde, bijvoorbeeld omdat hij wordt vergeleken met de verkeerde zorgverleners of omdat hij een andere patiëntenpopulatie bedient, dan is een onderzoek juist snel afgerond.” Van Berkum vervolgt: “Alle controles en onderzoeken naar de recht- en doelmatigheid van geleverde zorg moeten goed worden uitgevoerd. Het is onze taak, vanuit de bescherming van de rechten van de patiënt en zorgaanbieder, daarop toe te zien. En als je als zorgaanbieder niet procedeert en je wordt onder het kopje fraude geschaard, bijvoorbeeld omdat je een regel anders interpreteerde, dan wordt er een la met consequenties opengetrokken.” De Jong van ZN wil benadrukken dat men heus niet zomaar onder het kopje fraude wordt geschaard. “Wie gewoon een fout maakt bij een declaratie hoeft daar echt niet voor te vrezen.” Van Oosterhout: “De manier van bejegening en afhandeling wekt in de ogen van zorgaanbieders wel vaak de indruk dat zij worden gezien als fraudeur.”

Cijfers fraudebeheersing

In 2020 zijn 841 fraudeonderzoeken afgerond; bij 297 dossiers werd aangetoond dat er sprake was van fraude. Goed voor een totaalbedrag van 34 miljoen euro aan fraude. Dat blijkt uit de Rapportage fraudebeheersing 2020 die onlangs door Zorgverzekeraars Nederland werd gepubliceerd. Het grootste deel van die fraude komt voor rekening van de wijkverpleging (19,7 miljoen) en de ggz (7,1 miljoen). Speciale vermelding is er in de rapportage voor ongecontracteerde zorgaanbieders: ‘De schaduwkant van de politiek bepaalde keuzevrijheid is dat er minder controle mogelijk is en er een groter risico ontstaat op lagere kwaliteit en op fraude.’ Cyrille de Jong namens ZN: “Uit analyses over meerdere jaren blijkt dat fraude vaker voorkomt in deze groep. Het is vaak ook niet voor niets dat zij geen contracten afsluiten; ze willen onder de radar blijven.” VvAA-jurist Katrijn van Berkum vindt dat deze stelling ‘veel te makkelijk geponeerd wordt’. “Er zijn veel ongecontracteerde zorgaanbieders die uitstekende zorg leveren en de dossiervoering en administratie goed op orde hebben, maar die door zo’n stelling in een kwaad daglicht worden gesteld. Nog los van het feit dat sommige wel graag een contract willen, maar het niet krijgen.” 

Liefst voorkomen

Bij een ‘fout’ moet de zorgaanbieder enkel de onterecht verkregen declaraties terugbetalen. Als er een vermoeden van fraude is, dan informeren zorgverzekeraars elkaar en zal een contract afsluiten voor de betreffende zorgaanbieder niet meer zo makkelijk gaan. Wanneer fraude daadwerkelijk wordt aangetoond, leidt dat tot een registratie in het Externe Verwijzingsregister (EVR), waarmee het lastig wordt producten of diensten af te nemen bij financiële instellingen. Daar waar aangetoonde fraude als ‘ernstig’ wordt beschouwd, dienen zorgverzekeraars een verzoek tot vervolging in.

Wie zichzelf niet bewust en opzettelijk verrijkt, hoeft daar niet bang voor te zijn, maar ook alleen een terugvordering kan ingrijpend zijn. “Dat wil je het liefst voorkomen”, zegt jurist Van Berkum. “Daarom is het belangrijk de administratie en dossiervoering op orde te hebben en correct te declareren, conform wet- en regelgeving. Oók als die regels niet leuk zijn of wringen, ze zijn er nou eenmaal.” Tandarts Van Seuren is door wat hij heeft meegemaakt in elk geval zeer op zijn hoede. “Het kan geen kwaad om declaraties een beetje te spreiden, zo weten we zeker dat we niet boven het gemiddelde uitkomen.”

Ook zorgverzekeraars zetten in op preventie. Als het gaat om fraudebeheersing willen zij ‘liever voorkomen, dan onderzoeken en bestraffen’. De Jong: “We screenen nieuwe zorgaanbieders goed, toetsen wet- en regelgeving, bekijken polissen: zitten daar verkeerde prikkels in die we kunnen wegnemen door het net iets anders vorm te geven? Allemaal om ‘het hekje’ wat minder toegankelijk te maken. Want uiteindelijk hebben we allemaal hetzelfde belang: zorggeld moet aan zorg besteed worden.”