Ongewenste reanimatie
Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.
Een SEH-arts komt erachter dat een patiënt niet gereanimeerd wenst te worden. En het hart van de patiënt is door zijn toedoen zojuist weer gaan kloppen.
Een jonge vrouw – zo te zien een jaar of 35 – zakt op straat ineen. Gelukkig is er een EHBO’er in de buurt. Die handelt adequaat. Hij onderzoekt of de vrouw nog ademt en of ze een polsslag heeft. Niets van dit alles: ze geeft geen teken van leven en ziet grauw. De EHBO’er vraagt een omstander 112 te bellen en begint met reanimeren.
Hij stopt nadat de ambulance is gearriveerd en de verpleegkundigen hem hebben afgelost. Eenmaal in het ziekenhuis – dat niet zo ver rijden is van de plaats waar de vrouw onwel werd – neemt een SEH-arts de leiding over. Na een paar minuten is er weer een – weliswaar instabiele – hartslag te meten.
Dan vindt een verpleegkundige het paspoort en een briefje in de portefeuille van de vrouw. Ze had nu pas tijd om op zoek te gaan naar de identiteit van de patiënt. Het blijkt een niet-behandel- en een niet-reanimatieverklaring. Zo te zien heeft de patiënt de verklaring in haar eigen woorden opgeschreven en het zelf ondertekend. De verpleegkundige leest het briefje hardop voor ten overstaan van het behandelteam. De verpleegkundigen en SEH-arts kijken elkaar aan. “Tja,” zegt de arts, “gelukkig vinden we het briefje nu pas.” Het is hem niet duidelijk waarom de vrouw niet gereanimeerd wil worden. Daarna vindt de verpleegkundige in de telefoon van de vrouw een zogenoemd ICE-nummer (In Case of Emergengy). Het nummer wordt gebeld, maar de eigenaar geeft geen gehoor.
Het team is nog met de patiënt bezig als ze – 10 minuten nadat ze weer een hartslag had – bradycardie ontwikkelt. Dan valt de hartslag helemaal weg. Even is het stil. Een verpleegkundige vraagt zich hardop af: “Wat doen we? Hebben we het briefje gezien of niet?”
De SEH-arts is geneigd om het briefje te negeren. De verpleegkundigen ook. Wat zijn de gevolgen van toch handelen?
Lieke van der Scheer
filosoof/ethicus
.
Je zou kunnen zeggen dat hier twee casussen spelen. In de eerste zijn de hulpverleners niet op de hoogte van de niet-reanimatiewens van de vrouw, in de tweede wel.
In het eerste geval wordt zeker correct gehandeld. In zo’n situatie is iedereen – EHBO-geschoolde leek of professional – verplicht met reanimeren te starten. Er mag geen tijd verloren gaan met zoeken naar niet-reanimatieverklaringen. De hulpverlener neemt de verantwoordelijkheid voor het leven van deze persoon.
Als de niet-behandel- en niet-reanimatieverklaring wordt gevonden, verandert de situatie, althans juridisch. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst vereist immers toestemming van de patiënt voor iedere medische handeling en verbiedt handelingen die de patiënt niet wenst. Stoppen dus? En zeker niet opnieuw beginnen indien een nieuwe reanimatie nodig is? Ja, inderdaad, zegt de wet.
Waarom gaan deze hulpverleners dan toch door met reanimeren, ook nadat de verklaring van de vrouw is gevonden? Zouden zij lak hebben aan de wens van de patiënt? Nee, daar is geen sprake van. Maar hun professionele impuls is: redden wat er te redden valt, actie! Het gaat om een crisissituatie, die uiterste betrokkenheid van de hulpverleners vraagt. Bij reanimatie giert de adrenaline door je lijf. Als dan plotsklaps de boodschap komt om te stoppen, vraagt dat psychologisch een complete omslag.
De hulpverleners hebben hier – bij gebrek aan informatie – de volledige verantwoordelijkheid voor de situatie overgenomen. Meestal is dat in crisissituaties maar goed ook. Maar soms moet opeens de verantwoordelijkheidsknop weer worden omgedraaid en wél rekening worden gehouden met de wens van de patiënt. Wat die omschakeling in deze casus extra moeilijk maakt, is niet alleen de crisissituatie, maar ook het feit dat de hulpverleners de overwegingen van de patiënt niet kennen. Waarom wil deze jonge vrouw niet behandeld en niet gereanimeerd worden? Een arts die daar in alle rust met de patiënt over kan praten, zal makkelijker haar wens kunnen volgen.
Natuurlijk, schakelen tussen actie en geen actie, tussen beslissen over en overleggen met, is onderdeel van professioneel handelen. Maar het blijven bijna onverenigbare eisen, die wij als maatschappij onze medische hulpverleners opleggen: alles, werkelijk alles in het werk stellen om het leven te redden, maar daar onmiddellijk mee moeten stoppen als er een briefje wordt gevonden. Dat zelfs professionals daar – zeker in hectische crisissituaties als deze – moeite mee hebben, is onvermijdelijk.
Annemarie Smilde
Jurist gezondheidsrecht
Afzien van een behandeling, terwijl deze medisch wel zinvol is. Dat gaat in tegen het gevoel van medici en verpleegkundigen, ook als dit de wens van de patiënt is. De verplichting om de gezondheid van een patiënt te bevorderen staat hier recht tegenover het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt.
De wet is duidelijk over de gevolgen van een behandelverbod van een patiënt, zoals een non-reanimatieverklaring. De arts en de verpleegkundige moeten deze volgen, mits deze wilsverklaring is voorzien van een datum en handtekening van de patiënt én er geen twijfel bestaat over de wilsbekwaamheid van de patiënt bij het opstellen van de verklaring, noch over de bedoelingen van de patiënt. Volgens de wet is afwijking van een behandelverbod alleen toegestaan wegens ‘gegronde redenen’.
In de praktijk kunnen zorgverleners tegen allerlei problemen aanlopen. Deze casus is daar een voorbeeld van. Moet de arts na de start van een levensreddende behandeling beslissen deze behandeling te staken op het moment dat hij de niet-behandelverklaring aantreft? Of is hier sprake van gegronde redenen, die afwijking van het behandelverbod van de patiënt rechtvaardigen?
Het Centraal Tuchtcollege was in een vergelijkbare zaak van oordeel dat de arts een al gestarte behandeling niet mocht stoppen in het geval van een patiënt van wie de behandelverklaring pas later opdook. Zij was toen al uit een comateuze toestand ontwaakt en de gemaakte scan liet geen cerebrale afwijkingen zien. Het afbreken van de behandeling was volgens het tuchtcollege geen verantwoorde optie meer, nu de ingezette behandeling was aangeslagen. Het behandelverbod zou wel weer betekenis kunnen krijgen als de conditie van de patiënte weer zou verslechteren. Aldus het tuchtcollege.
In de onderhavige casus zou twijfel kunnen rijzen over het voortzetten van de behandeling op het moment dat patiënt nog een hartslag heeft. De vraag is immers of patiënt met haar geuite behandelverbod ook deze situatie voor ogen had. Haar wettelijk vertegenwoordiger zou hierover misschien opheldering kunnen geven. Wat iets anders is dan in de plaats van patiënt te beslissen dat de levensreddende behandeling niet gecontinueerd mag worden. Hiertoe is een wettelijk vertegenwoordiger namelijk niet bevoegd.
Op het moment dat de hartslag van patiënt weer verdwijnt, heeft de arts geen keuze. Hij moet het reanimatie-/behandelverbod volgen, ook al is het met pijn in het hart.
1 reactie
Als psychiater schrik ik van de al te juridische insteek van de ethica en de jurist. Hun mening komt erop neer dat de arts bij iedereen die een briefje op zak heeft met een niet-reanimeerverlaring dit briefje blind moet volgen en niet meer mag ingrijpen. Ook als de arts in het geheel geen informatie heeft over de achtergrond van de patiënt die dit briefje bij zich draagt. En ook als het een verder gezonde, jonge patiënt betreft.
Als mij, als consulent psychiatrie, gevraagd zou worden – en dat is ook wel gebeurd – wat de arts in zo’n situatie moet doen, dan zou ik zeggen: Trek je niets van dat briefje aan zolang je geen absolute zekerheid hebt wie dat briefje heeft geschreven en onder welke omstandigheden het was geschreven, en zolang je geen informatie hebt van derden over de achtergronden ervan. Wie weet was het in een suïcidale bui geschreven door een patiënte met bijvoorbeeld een borderline persoonlijkheidsstoornis – niet onmogelijk bij een gezonde vrouw van 35 jaar. Helemaal niet zo’n onrealistisch scenario. En dan zou ik het als arts niet op mijn (medische) geweten willen hebben om niet te hebben ingegrepen. Ik zou me niets van het advies van – praktijkvreemde – juristen en ethici aantrekken en gewoon ‘weldoen’, zoals we in de artseneed hebben beloofd of gezworen. als de gereanimeerde patiënt me vervolgens voor het tuchtcollege sleept, het zij zo. Mijn geweten is belangrijker dan regels en richtlijnen.
Michiel W. Hengeveld
5 februari 2013 / 14:29