Onwillige patiënt overdragen?
Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.
Mag een specialist de behandeling van een patiënt die onvoldoende aan zijn behandeling meewerkt, beëindigen of overdragen aan de huisarts?
Een 55-jarige man is sinds enkele jaren patiënt bij de polikliniek Inwendige Geneeskunde wegens diabetes type II. Hij heeft een te hoog HbA1c, maar nog zonder complicaties zoals nefropathie, retinopathie of polyneuropathie. Wel heeft hij fors overgewicht. De afgelopen jaren is hem heel duidelijk het belang uitgelegd van een goede regulatie van de diabetes en heeft hij meerdere verwijzingen gehad naar een diëtist en een diabetesverpleegkundige. Desondanks stijgt het HbA1c. De patiënt komt geregeld niet of een uur te laat op poliklinische afspraken en neemt meestal geen diabetesboekje mee (met de thuis gemeten glucosewaarden).
Uitleg over de slechte regulatie en de noodzaak dit te verbeteren evenals pogingen om de man te motiveren af te vallen en thuis nauwkeurig zijn glucosewaarden bij te houden, zodat de insuline hierop kan worden aangepast, hebben geen effect. De patiënt zelf is echter tevreden over de diabetesregulatie, maar vertelt dat afvallen helaas niet lukt. Hij let al op zijn eetpatroon en beweegt veel, maar wil daar geen verdere begeleiding bij. De glucosewaarden vergeet hij regelmatig te meten, maar wanneer hij ze wel meet, heeft hij altijd nette waardes. Er lijkt sprake van een gebrek aan motivatie en mogelijk bagatelliseren van zijn ziekte.
In een multidisciplinair overleg spreekt het team af om patiënt nog eenmaal te motiveren, te instrueren en informeren over zijn ziekte om zo een opening te vinden om de regulatie te verbeteren. Wanneer dit niet lukt, zal de behandeling op de polikliniek Inwendige Geneeskunde worden beëindigd. De man zal dan voor verdere begeleiding worden verwezen naar de huisarts.
Als een patiënt niet (of onvoldoende) wil meewerken met zijn behandeling, ondanks duidelijke informatie over het belang hiervan (en patiënt begrijpt deze informatie ook), mag de specialist de behandeling dan beëindigen of zoals in dit geval, overdragen aan de huisarts?
Ethicus
Lieke van der Scheer
Een patiënt die zich niet houdt aan doktersadviezen. Een internist die de oplossing zoekt in ‘nóg een keer uitleggen’ en anders terugverwijzen naar de huisarts. Deze framing als therapie-ontrouw gaat voorbij aan hoe complex het voor patiënten is om met hun diabetes om te gaan.
De benadering van de internist doet denken aan wat filosoof Annemarie Mol ‘de logica van het kiezen’ noemt. Die gaat ervan uit dat mensen hun leven vormgeven door weloverwogen, goed onderbouwde keuzes. Men denkt dat patiënten (en artsen) op basis van feiten op rationele gronden kiezen voor een behandeling waarvan de consequenties voorspelbaar en controleerbaar zijn. Dat noemt Mol in haar boek De logica van het zorgen (2006) echter een illusie.
Tegenover deze logica van het kiezen pleit ze daarom voor een logica van het zorgen. Daarin is oog voor onvoorspelbaarheid, onzekerheid en grilligheid. Dingen lopen vaak niet zoals je zou willen. ‘Zorgen’ houdt in dat patiënt en hulpverleners samen technieken en behandelingen bijstellen totdat ze passen in de situatie van de patiënt. ‘Wie diabetes heeft, leeft met een lichaam dat niet in staat is zijn bloedsuikerspiegel op eigen kracht te reguleren. Het zorgproces is erop gericht die regulatie met behulp van externe manipulatie toch tot stand te brengen. Daar gaat het om en hoe dat precies gebeurt, is van ondergeschikt belang.’ (blz. 29)
Maar liefst 70 procent van de diabetespatiënten slaagt er niet in alle doktersadviezen op te volgen. Therapietrouw zou je dus ‘abnormaal gedrag’ kunnen noemen (Keers en Ubink-Veltmaat, 2005, Huisarts en Wetenschap). Afvallen, meer bewegen, stoppen met roken, het is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Dat weten ook niet-diabetes-patiënten maar al te goed.
Al jaren wordt er gezocht naar manieren om diabetespatiënten te helpen hun gedrag en leefstijl aan te passen. Het Diabetes Interactief Educatie Programma (DIEP) ontwikkelde een interactieve website waarin allerlei aspecten van het leven met diabetes aan bod komen: voeding, beweegpatroon, feestjes, vakantie, hormoonschommelingen, stress, sporten. Die informatie maakt duidelijk hoeveel vereist is om je bloedsuikerspiegel op peil te houden; dat het ondanks alle goede wil niet altijd lukt en dat je ook daarmee moet leren omgaan. Zo’n aanpak sluit aan bij de logica van het zorgen. Zulke hulpverleners wens ik de patiënt uit deze casus toe.
Jurist
Annemarie Smilde
In hoeverre moet een arts een behandeling voortzetten die tegen zijn professionele overtuiging ingaat? Wettelijk uitgangspunt is dat de arts (c.q. het ziekenhuis) niet mag opzeggen, tenzij hiervoor gewichtige redenen zijn. De KNMG-richtlijn Niet-aangaan en beëindiging van een behandelingsovereenkomst geeft een overzicht van gevallen die een gewichtige reden kunnen opleveren. En, minstens zo belangrijk, de zorgvuldigheidseisen die een arts bij een opzegging in acht moet nemen. Deze komen er kort gezegd op neer dat de arts de patiënt vooraf waarschuwt voor een opzegging (bij herhaling van bepaald gedrag), ervoor zorgt dat de patiënt de tijd krijgt om een alternatief te zoeken en hem tussentijds van noodzakelijke zorg voorziet. De tuchtcolleges passen deze richtlijn strikt toe.
Wat zijn de juridische aandachtspunten in deze casus? Het feit dat een patiënt weigert mee te werken aan een behandeling kan volgens de KNMG-richtlijn in bepaalde omstandigheden een opzegging rechtvaardigen. Naast een met collega’s afgestemde medische onderbouwing is hierbij een zorgvuldige procedure cruciaal. De arts en zijn team moeten patiënt niet alleen goed informeren, maar ook nagaan of hij begrijpt dat de behandeling niet zinvol is als hij zelf niet meewerkt. Pas dan is er een basis voor het maken van duidelijke afspraken over de metingen en veranderingen in zijn leefpatroon binnen een gestelde termijn. En het gevolg van niet-nakoming van deze afspraken is opzegging van de behandelingsovereenkomst. De arts moet het gesprek met patiënt goed vastleggen in het dossier en de afspraak schriftelijk bevestigen. De stap bij niet-nakoming van de afspraak is een gesprek, waarin de arts de opzegging meedeelt en uitleg geeft over de verwijzing naar de huisarts of een andere internist (in overleg met de huisarts) binnen een redelijke termijn (een maand). Daarna volgt een schriftelijke bevestiging van dit gesprek aan de patiënt met daarin de nadrukkelijke mededeling dat patiënt bij de internist terechtkan voor zorg, zolang de behandeling nog niet is overgedragen.
De wet- en regelgeving bieden de arts dus ruimte om de behandeling te beëindigen. Voorwaarde is dat de arts belangen zorgvuldig afweegt en de patiënt bij de besluitvorming betrekt met inachtneming van de richtlijn van de KNMG. Het is de moeite waard hierin tijd te investeren, gezien het grote aantal klachten over de opzegging van een behandelingsovereenkomst.
