Vermeden contact

Een huisarts maakt zich zorgen om een patiënt die contact vermijdt. Wat kan hij doen zonder toestemming van de patiënt?

Een huisarts maakt zich zorgen om een patiënt die afglijdt na het overlijden van zijn vrouw. Hij komt niet meer opdagen bij de POH-GGZ voor gesprekken die tot doel hebben hem te ondersteunen om zijn leven weer op de rit te krijgen en hulp te organiseren. Meneer neemt de telefoon niet op en reageert niet op e-mails en brieven van de praktijk. De dochter van de patiënt geeft aan dat hij zijn post niet meer opent en zijn huis één grote puinhoop is, met overal etensresten. De dochter is bang dat haar vader zijn huis uitgezet zal worden vanwege huurachterstand. De huisarts besluit een huisbezoek te brengen. De patiënt opent de deur en zegt dat hij rust nodig heeft en zelf wel contact opneemt als hij eraan toe is. Als de huisarts aandringt, wordt hij boos en wijst de huisarts de deur. De huisarts wil actie ondernemen om psychische en andere schade voor de patiënt te voorkomen. Maar wat kan en mag hij doen zonder toestemming van de patiënt?

Lieke van der Scheer is filosoof/
ethicus

Een hulpverlener mag in principe niets doen zonder toestemming van de pa­tiënt. Mensen mogen zelf bepalen of ze geholpen willen worden. Dit zelfbeschikkingsrecht is na decennia van discussie vastgelegd in de WGBO. Autonomie wordt daarin opgevat als negatieve vrijheid: het recht op niet-inmengen in beslissingen van patiënten (Berlin, 1969). Er wordt alleen hulp geboden als iemand dat zelf wil. Het is een bescherming van de cliënt tegen ongewenst paternalisme.

Eigenlijk werd direct al duidelijk dat dit toestemmingsadagium nadelige effecten heeft voor mensen die geen hulp willen aanvaarden of die niet durven of kunnen vragen. Een kwetsbaar persoon kan ook te veel verantwoordelijkheid toebedeeld hebben gekregen. Moeten we dan maar toezien hoe hij afglijdt in soms deerniswekkende toestand? Voor naasten en hulpverleners met een zorghart valt dat moeilijk te verteren. Dan willen we niet vasthouden aan het adagium van niet-inmenging, maar helpen. Maar wat is te veel of te weinig bemoeienis?

Al sinds decennia zijn er alternatieve visies op hulpverlening bedacht. De kern daarvan is een alternatieve opvatting van autonomie: als positieve vrijheid (Berlin, 1969). Het idee is dat mensen ondersteund moeten worden in hun vaardigheid bij de uitoefening van hun autonomie.

Een bemoeizorgteam zal daarom proberen aan te sluiten bij het beeld dat de man zelf heeft over hoe hij zijn rust kan behouden of vergroten. Winnen van vertrouwen blijkt vaak de crucia­le voorwaarde om mensen die zorg weigeren toch te helpen weer grip op hun leven te krijgen. 

Wat niet werkt is primaire inzet op ‘gezonde, rationele’ doelen om iemand te overtuigen weer een ‘normaal’ leven te gaan leiden. Al in 2012 liet onderzoek positieve effecten van bemoeizorg zien (Roeg et al, 2012). Cliënten verbeterden op alle gebieden: de kwaliteit van leven nam toe, de ernst van de problematiek nam af, de relatie (binding) hulpverlener-cliënt verbeterde en de problemen met doorverwijzen namen af. De grootste effecten had bemoeizorg op de kwaliteit van leven.

Genoeg reden voor de dochter en de huisarts om bemoeizorg in te schakelen. We zullen echter ook onder ogen moeten zien dat bemoeizorg vaak een kwestie van een lange adem is. En ook dat resultaten tegen kunnen vallen of zelfs uitblijven.

Annemarie Smilde is senior specialist
gezondheidsrecht bij VvAA

Een arts heeft de plicht om voor zijn patiënt te zorgen en hem voor schade te behoeden. Maar als een wilsbekwame patiënt de zorg stellig – ook na aandringen van de arts – weigert, moet hij dit respecteren vanwege het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt.

Geregeld hebben huisartsen te maken met zogenoemde zorgwekkende zorgmijders: patiënten die zorg afhouden zonder dat dit een gevolg is van een weloverwogen keuze. Voor deze categorie is binnen elke regio bemoeizorg beschikbaar, meestal uitgevoerd door de GGD of GGZ. 

De Handreiking Gegevensuitwisseling in de bemoeizorg (2014 van de KNMG GGZ en GGD GHOR*), bevat de uitgangspunten die een zorgprofessional in acht moet nemen bij informatie-uitwisseling, zowel voorafgaand als tijdens een bemoeizorgtraject. Zo moet een arts – bij aanmelding van een patiënt – aan de hand van een stappenplan
nagaan of er sprake is van een situatie die voldoet aan de begripsomschrijving en doelstelling van bemoeizorg in de handreiking. In deze casus zal de huisarts onder meer op basis van de informatie van de dochter, (anonieme) consultatie van een deskundige collega en voor zover mogelijk een gesprek met de patiënt, een inschatting moeten maken. 

Oordeelt de huisarts hier dat een melding voor bemoeizorg is geïndiceerd, dan is het aan hem te beoordelen of hij informatie over de patiënt mag delen. Aannemende dat de patiënt hiervoor geen toestemming geeft, dan bevindt de huisarts zich in een situatie van conflict van plichten (zorgplicht en zwijgplicht). Volgens de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens mag een arts bij een conflict van plichten alleen zijn beroepsgeheim doorbreken als hij hiermee een ernstig nadeel voor de patiënt of een andere persoon kan voorkómen. Aan deze voorwaarde wordt in situaties van bemoeizorg, zoals in dit praktijk­geval, vaak niet voldaan. Toch is het ook dan volgens genoemde handreiking onder omstandigheden toegestaan om het beroepsgeheim te doorbreken, namelijk met een beroep op goed hulpverlenerschap**. Ook in de tuchtrechtspraak wordt bij bemoeizorg goed hulpverlenerschap als een doorbrekingsgrond erkend. Als een arts tot informatieverstrekking besluit, dan beperkt hij zich volgens de handreiking tot buitenkantinformatie (gedrag). Daarnaast gelden de algemene zorgvuldigheidseisen, zoals het registreren van de overwegingen in het dossier en – zodra mogelijk – het inlichten van de patiënt.

Concludeert de huisarts dat niet voldaan wordt aan de voorwaarden voor een melding, dan noteert hij de onderbouwing hiervan in het dossier. Daarnaast doet hij er goed aan de dochter, met inachtneming van zijn beroepsgeheim, te laten weten dat hij (nog) geen stappen kan ondernemen, maar haar vader blijft monitoren. Het staat de dochter vrij om zelf contact te zoeken met het meldpunt voor bemoeizorg.

* In 2021 is nog een nieuwe versie van de Handreiking van de GGD GHOR verschenen. Hierbij was de KNMG geen partij. Omdat het in deze casus gaat over een arts, gaat deze beschouwing uit van de Handreiking van 2014.

** Vanuit juridisch oogpunt zijn er wel kritische kanttekeningen te plaatsen bij deze doorbrekingsgrond. Zie artikel ‘Gegevensuitwisseling bij bemoeizorg: goed geregeld?‘ van mr. C.M. Zetsma uit Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 4-2021.