Verplicht melden onopgemerkt CVA?

Om de maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

Een CVA is niet door het ziekenhuis opgemerkt, maar later wel door een eerstelijns fysiotherapeut. Heeft de fysiotherapeut de mogelijkheid of de plicht hiervan melding te maken?

Een eerstelijns fysiotherapeut wordt ingeschakeld bij een patiënt aan huis die ruim een week met een longontsteking in het ziekenhuis heeft gelegen. Bij het eerste bezoek blijkt de vrouw halfzijdig verlamd. Naast fysiotherapie is er alleen thuiszorg (in de ochtend) ingeschakeld en verder springt de familie veel bij. In het ziekenhuis is niet gemeld dat patiënt een CVA heeft gehad, terwijl de vrouw in het ziekenhuis ook halfzijdig verlamd was en dit voorheen niet zo was. Alles wijst erop dat patiënt op de dag van opname in verband met de longontsteking daarnaast een CVA heeft gehad. Na een telefoontje van de fysiotherapeut met het ziekenhuis is patiënt gezien door een neuroloog, die vaststelt dat het inderdaad om een CVA gaat. Daarna is verdere zorg (in de eerste lijn) ingezet.

In eerste instantie is het CVA dus niet opgemerkt in het ziekenhuis. Inmiddels is dit tussen patiënt en ziekenhuis besproken en patiënt dient geen klacht in. Maar heeft de fysiotherapeut de mogelijkheid of misschien zelfs de plicht om van deze casus melding te maken? En zo ja, waar moet hij dit melden? Complicerende factor is dat het ziekenhuis veel patiënten naar de fysiotherapeut doorverwijst voor neurorevalidatie en dus ook werkgever is.

Wilt u een dilemma aan dit panel voorleggen? Stuur dan een mail naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. ‘Dilemma’. Wij nemen contact met u op.

Lieke-van-der-scheer

Ethicus
Lieke van der Scheer

Een fysiotherapeut wordt geconfronteerd met een patiënt bij wie door een andere hulpverlener een belangrijke diagnose is gemist. Dat is een ernstige constatering. Hoe kan het gebeuren dat een CVA met een halfzijdige verlamming tot gevolg, niet wordt geconstateerd? Misschien door de specialisatie in de tweede lijn: met haar longontsteking werd de patiënt opgenomen op de longafdeling, waar haar neurologische aandoening niet is opgemerkt. Toegegeven, longontsteking en CVA zijn twee heel verschillende aandoeningen, maar je mag toch verwachten dat er verder wordt gekeken dan de diagnose waarmee iemand wordt opgenomen. Ook al worden aandoeningen door verschillende specialisten behandeld, de patiënt beschikt maar over één lichaam. De fysiotherapeut vraagt zich nu af of hij ergens zou kunnen of moeten melden dat er een diagnose is gemist.

Binnen instellingen bestaan tegenwoordig Veilig Incident Melden (VIM)- procedures om de veiligheid voor patiënten te vergroten zonder dat een ‘blaming’-cultuur ontstaat. Dan gaat het om vragen als: wat is er gebeurd, waardoor is dit incident ontstaan en waarom hebben veiligheidsbarrières dat niet voorkomen? Vervolgens moet daarvan worden geleerd en moeten werkwijzen en richtlijnen worden aangescherpt om herhaling te voorkomen. Het is een belangrijke procedure die valt of staat met een veilige cultuur; melden van een incident mag geen repercussies hebben voor de melder.

Tot nu toe bestaat zo’n systeem niet tussen verschillende instellingen en ook niet tussen de eerste en de tweede lijn. Dat is jammer, gezien ook de ervaring van deze fysiotherapeut. Hij vreest dat ‘melden’ negatieve gevolgen kan hebben voor de relatie van zijn praktijk met het ziekenhuis met het gevolg dat hij minder patiënten doorverwezen zal krijgen. Zijn veiligheid ontbreekt. Dat lijkt me geen goede zaak. Zolang hier geen geïnstitutionaliseerde meldingspraktijk functioneert, zouden hulpverleners uit verschillende instellingen tenminste samen kunnen proberen om op een open en veilige manier wederzijdse vragen met elkaar te bespreken.

Maar zo’n open intercollegiale cultuur impliceert wel openheid naar twee kanten. ‘Melden’ is dan misschien niet de meest voor de hand liggende term. Treffender lijkt me: met elkaar bespreken. Ook in deze casus is het doel van de fysiotherapeut immers niet om personen of instellingen aan de schandpaal te nagelen, maar primair om werkwijzen en procedures te verbeteren, alles in het belang van de patiënt. Dus zal hij niet alleen willen ‘melden’, maar ook van de hulpverleners in het ziekenhuis willen horen wat er is gebeurd, hoe zij daar tegenaan kijken en welke lessen zij daar mogelijk uit getrokken hebben. Als de fysiotherapeut zichzelf openstelt voor het verhaal van het ziekenhuis, mag hij ook een open houding van het ziekenhuis verwachten.

Annemarie-smilde

Jurist
Annemarie Smilde

Het missen van een CVA in het ziekenhuis is een zogeheten incident: een onverwachte of niet beoogde gebeurtenis betreffende de kwaliteit van zorg met merkbare gevolgen voor de patiënt of mogelijk merkbare gevolgen. Er zou zelfs sprake kunnen zijn van een calamiteit: een incident met ernstige schade voor de patiënt (of diens overlijden) tot gevolg. Dit zou aan de orde kunnen zijn als er nog een schadebeperkende behandeling mogelijk was geweest bij eerdere diagnose door het ziekenhuis (of de insturende huisarts).

Op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) moet een zorgaanbieder een patiënt direct informeren over een incident met merkbare gevolgen. Daarnaast moet hij het incident intern registreren, onderzoeken en hieruit lering trekken volgens wettelijk verplichte procedures voor het veilig melden van incidenten.* In geval van een calamiteit komt daar nog de meldplicht aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij.

De Wkkgz bevat geen regeling voor de situatie waarin het incident wordt ontdekt door een andere zorgaanbieder
dan degene binnen wiens instelling of praktijk het incident zich heeft voorgedaan. Maar in het belang van transparantie en verbetering van de kwaliteit van zorg ligt onderlinge afstemming hier voor de hand.

De Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg van de KNMG (2010) – die ook is onderschreven door de KNGF, de beroepsorganisatie voor fysiotherapeuten – laat er geen misverstand over bestaan: zorgverleners moeten afspraken maken over het informeren van patiënten en intern melden/onderzoeken van incidenten. En elkaar zo nodig aanspreken.

Zelfs als er binnen de samenwerking afspraken bestaan over het omgaan met incidenten/calamiteiten, zullen deze pas echt effectief zijn als de betrokkenen weten dat de melding op zichzelf geen nadelige gevolgen heeft voor de onderlinge samenwerking. Vooral een calamiteitenmelding kan druk op de relatie zetten. Met het oog op zijn relatie met het ziekenhuis zou mijn advies aan de fysiotherapeut zijn eerst bij het ziekenhuis en de eventueel betrokken huisarts na te vragen wat de bevindingen zijn bij hun interne onderzoek. En ook met hen bespreken of zich hier een calamiteit heeft voorgedaan en zo ja, wie hiervan melding doet bij de Inspectie. En bij twijfel aan een calamiteit, welk aanvullend onderzoek nog nodig is c.q. wie de twijfels met de Inspectie gaat bespreken.

Als er volgens de fysiotherapeut sprake is van een calamiteit, zal hij bij het uitblijven van een melding door het zieken- huis of de huisarts, zelf de Inspectie moeten inlichten.

Kortom: een casus die het belang van samenwerking bij het naleven van wettelijke regelingen aantoont. Dit sluit mooi aan bij de per 1 januari geldende Wkkgz-verplichting om in overeenkomsten over zorgverlening een ‘kwaliteits- paragraaf’ op te nemen.

* Meer over veilig melden leest u hier.