Anorexia

Elke maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en afwisselend Arko Oderwald (medisch filosoof/ethicus bij VUmc) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

 

Een tandarts spreekt tegenover een jonge patiënt zijn vermoeden uit dat zij een eetprobleem heeft. Het meisje geeft toe en verzoekt hem niets tegen haar ouders te zeggen. Wat kan de tandarts doen?

Een tandarts krijgt een nieuwe patiënt in de praktijk. Het is een meisje van 16 jaar dat pas is verhuisd. Tijdens de eerste controleafspraak maakt de tandarts kennis met het meisje. Bij de gebitscontrole ontstaat bij de tandarts een vermoeden van anorexia nervosa, gezien de staat van haar gebit en mond. De tandarts heeft de ouders nog niet in zijn praktijk gezien.

De tandarts maakt als vervolg op de eerste afspraak een behandelafspraak met het meisje. Tijdens deze afspraak brengt hij zijn vermoeden ter sprake. Het meisje barst in snikken uit. Ze geeft toe dat ze inderdaad een fors eetprobleem heeft gehad, waarbij ze regelmatig haar eten weer uitbraakte. Maar ze vertelt de tandarts ook dat het nu beter met haar gaat. Ze is gestopt met overgeven en ze probeert meer te eten. Het meisje probeert er zelf uit te komen, ze heeft geen professionele hulp gezocht. Ze smeekt de tandarts niets aan haar ouders te vertellen, die hebben al genoeg problemen aan hun hoofd, aldus het meisje.

Het is de vraag of het werkelijk beter met de patiënt gaat. Wat moet de tandarts doen? Is het geoorloofd om de ouders niets te vertellen over de anorexia van hun dochter, om zo haar vertrouwen niet te schenden? Of moet hij de ouders toch inlichten, zodat het meisje professionele hulp kan krijgen, mocht dit nog nodig zijn?

dileema-ethisch

Ethicus
Lieke van der Scheer

Afgelopen jaar is ons herhaaldelijk een casus voorgelegd over het beroepsgeheim. Een tandarts die zijn mond voorbijpraatte tegen de ziektekostenverzekeraar. ‘Oei!, foutje bedankt!’ Een met hiv besmette vrouw die haar partner niet wilde inlichten. En nu een tandarts die zich afvraagt of het geoorloofd is de ouders van een 16-jarig meisje niets te vertellen.

Toch zijn de regels volstrekt duidelijk. Ik zeg het nog maar weer eens een keer: niets van wat men in de uitoefening van het medisch beroep te weten is gekomen, mag naar buiten worden gebracht zonder toestemming van de patiënt. Dat staat in de WGBO en die geldt ook voor tandartsen. Het beroepsgeheim geldt ook ten opzichte van ouders van kinderen vanaf 16 jaar. Dus ook in deze casus. Duidelijk genoeg zou je zeggen. Toch laat een enquête van Medisch Contact (december 2012) zien dat twee op de vijf artsen zich ‘vaak’ door het beroepsgeheim voor een dilemma gesteld voelen. Wat maakt nu dat beroepsgeheim tot zo’n ‘populair’ moreel dilemma? Ik vermoed dat medisch beroepsbeoefenaars het idee hebben dat het beroepsgeheim op gespannen voet staat met hulp aan hun patiënt. Dat speelt ook in de voorliggende casus.

De tandarts ziet aan het gebit van het meisje dat er een eetprobleem speelt en het meisje geeft dat ook toe. De tandarts vindt dat ze professionele hulp nodig heeft en dat hij daarom haar ouders moet inlichten. Zou hij dat doen, dan doorbreekt hij zijn beroepsgeheim zónder toestemming van zijn patiënt. Hij zou zich kunnen beroepen op een conflict van plichten, maar alleen als er geen andere oplossing mogelijk is.

Te gemakkelijk wordt vaak gedacht: als ik het maar mocht vertellen, dan was het probleem opgelost. Maar is dat wel zo? Zou het werkelijk helpen de ouders in te lichten? Met een beetje creativiteit valt er misschien een betere oplossing te verzinnen. In dit geval bij-voorbeeld: zelf een vertrouwensband met het meisje opbouwen.

Als tandarts kan hij het meisje – neutraal, zonder te oordelen – instrueren hoe ze verdere schade aan haar gebit kan voorkomen. Na zuurmomenten (door eten, drinken of overgeven) een uur lang haar tanden niet poetsen, wel haar mond spoelen met water of melk of kauwgom eten. Ook kan hij overwegen haar vaker op controle uit te nodigen.  Zo zou hij gaandeweg een soort contact met haar op kunnen bouwen en haar wellicht kunnen stimuleren professionele hulp te accepteren. Kortom: naleving van het beroepsgeheim hoeft goede zorg niet in de weg te staan.

dilemma-jurist

Jurist
Annemarie Smilde

Een meisje van 16 jaar met forse eetproblemen, dat geregeld braakt. Veel zorgprofessionals zullen geneigd zijn om haar ouders erbij te betrekken.

Maar de casus is niet voor niets een dilemma. Patiënt is 16 jaar en oefent op grond van de WGBO haar rechten zelfstandig uit, mits zij wilsbekwaam is. Dit betekent onder meer dat zonder haar toestemming haar gegevens niet aan anderen mogen worden verstrekt. Dus ook niet aan haar ouders.

Volgens de rechtspraak mag een zorgprofessional in een dergelijke situatie onder strikte voorwaarden zijn beroepsgeheim doorbreken. De KNMG heeft deze uitzondering, ook wel ‘conflict van plichten’ genoemd, opgenomen in haar richtlijnen betreffende het omgaan met medische gegevens. Samengevat mag een arts, dus ook een tandarts, alleen dan een beroep doen op ‘een conflict van plichten’, als hij alles heeft gedaan om eerst toestemming van de patiënt te verkrijgen, hij in gewetensnood verkeert door het handhaven van de zwijgplicht, er geen andere weg is dan doorbreking van het geheim om het probleem op te lossen, het niet doorbreken van de zwijgplicht voor de patiënt of een ander ernstige schade oplevert en het vrijwel zeker is dat door de geheimdoorbreking die schade kan worden voorkomen of beperkt.

Ofwel: er moet sprake zijn van een zeer uitzonderlijke situatie, waarin de tandarts geen andere keuze heeft dan de ouders te informeren. Hij zal eerst met patiënt de noodzaak van hulp bij het oplossen van haar eetprobleem moeten bespreken en haar voor het regelen van deze hulp naar de huisarts moeten verwijzen. Met de afspraak dat deze hem het contact met patiënt terugkoppelt.

Stemt patiënt niet in met een verwijzing voor hulp, dan zal hij haar moeten uitleggen dat zij hem geen andere keuze laat dan zonder haar instemming de huisarts of haar ouders te informeren. De minst vergaande stap lijkt in dit geval te zijn met de huisarts te overleggen over een plan om haar van de noodzakelijke hulp te voorzien. Als zij ook voor dit overleg toestemming weigert, dan zal de tandarts voor de informatieverstrekking aan de huisarts eerdergenoemde voorwaarden in acht moeten nemen.

Mocht de huisarts de zorgen delen, maar er evenmin in slagen om patiënt voor hulp te motiveren, dan lijkt het informeren van de ouders de enige stap te zijn. De huisarts is hiervoor mijns inziens de meest aangewezen persoon.