Concreet voorbeeld

Elon van Overmeeren is beleidsmedewerker bij het KNGF, klinisch epidemioloog en fysiotherapeut. Bij het schrijven van deze reactie werd hij inhoudelijk bijgestaan door dr. Geert van der Sluis,  onderzoeker en inhoudsdeskundige op het gebied van fysiotherapeutische revalidatie na totale knieprothese.

In zijn blog Concrete Voorbeelden van vrijdag 16 oktober, refereert Frank van Wijck aan de conclusie van een gerandomiseerde trial van een Engelse onderzoeksgroep waaruit zou blijken dat voor patiënten na een totale knieprothese zelf thuis oefenen op basis van een voorgeschreven oefenprogramma net zo effectief is als gerichte fysiotherapeutische begeleiding. Hij voegt daaraan toe: “Natuurlijk plaatsen de onderzoekers nuancerende kanttekeningen bij deze uitkomst, maar een goed gesprek met het KNGF lijkt toch wel aan de orde.”

Naar aanleiding hiervan schreef beleidsmedewerker Elon van Overmeeren namens het KNGF onderstaande reactie:

Als onderdeel van het realiseren van de juiste zorg op de juiste plek en sowieso vanuit intrinsieke motivatie en maatschappelijke verantwoordelijkheid, kijkt het KNGF en daarmee de beroepsgroep fysiotherapie voortdurend kritisch naar het eigen handelen. Het is dan ook goed dat we aangesproken worden op dat handelen en dat er in Arts en Auto/Medisch Contact aandacht besteed wordt aan de fysiotherapeutische nabehandeling van mensen na een totale knieprothese. Echter, het is jammer dat dit niet in een bredere context wordt geplaatst zoals het rapport van de Algemene Rekenkamer over de Zinnige Zorgtrajecten, daar is meer winst te behalen dan in dit relatief kleine deel van de zorg.

Naast het feit dat we effectieve fysiotherapeutische zorg beter toegankelijk maken, is het KNGF actief bezig om toegankelijke fysiotherapeutische zorg nog effectiever en doelmatiger te maken. Daarom besteden ook wij aandacht aan het onlangs verschenen Engelse experimentele onderzoek naar de effectiviteit van een interventie (RCT), zoals ook besproken in Arts en Auto en Medisch Contact.

Het onderzoek is in Engeland gehouden in de setting van de Engelse organisatie van de zorg. Daarom is het lastig om de resultaten te vertalen naar de Nederlandse situatie. In deze studie worden patiënten die de eerste 6 weken therapie hebben gehad uitgesloten van deelname. In Nederland is de consensus dat de eerstelijnsfysiotherapeut in de eerste 6 weken een essentiële bijdrage levert. Een onderdeel van die eerste 6 weken is een goede informatievoorziening, dit komt overeen met aanbevelingen uit de NICE guideline uit Engeland. Het verschil is dat deze informatievoorziening in Engeland primair in het ziekenhuis plaatsvindt. Voor Nederland geldt dat dit een belangrijk pre-operatief onderdeel is en een onderdeel is van de vroege revalidatie in de eerstelijn. Daarnaast krijgt de patiënt die dat nodig heeft aanvullende begeleiding. Het is op basis van deze studie onduidelijk wat een eerste periode van 6 weken zonder ondersteuning en informatie voor de patiënt betekent. Wij verwachten dat de informatievoorziening (post-operatieve informatie, selfmanagement, verwachtingsmanagement) en ondersteuning effect zullen hebben op patient reported outcomes (PRO) na 6 weken.

De Oxford Knee Score (OKS) wordt in Nederland niet (veel) gebruikt bij deze doelgroep. Dit is een patient reported outcome measure (PROM) ontwikkeld voor patiënten met artrose. De antwoorden zijn gebaseerd op de periode van 4 weken voordat de vragenlijst wordt afgenomen. Door deze vragenlijst te gebruiken na 6 weken, worden er vragen gesteld over de 2-6 weken na operatie. In deze periode is het heel normaal dat er nog veel pijnklachten en beperkingen zijn in het dagelijks functioneren, met een lage score op de OKS als gevolg. De onderzoekers hebben niet duidelijk gemotiveerd hoe ze het afkappunt hebben bepaald dat gebruikt wordt om te includeren en of dit instrument prognostisch te gebruiken is.

Deze studie laat wel enkele verrassende resultaten zien, zo valt het verschil tussen de groepen, en met name de spreiding in de timed up and go test op baseline, op. Deze wijkt sterk af van resultaten uit eerder onderzoek. Op basis van deze baseline waarden zou je in de controlegroep een grotere afname in tijd verwachten. Dit onderzoek laat juist een sterkere afname in de experimentele groep zien.

Daarnaast is de einduitkomst voor de hele groep (gelabeld als prognostisch at risk voor slechte uitkomst), zoals ook de auteurs opmerken, na een jaar beter dan verwacht. Het lijkt erop dat deelname aan de studie en het doen van oefeningen bij beide groepen tot een groot effect heeft geleid. Waarschijnlijk is een niet gemeten variabele verantwoordelijk voor dit onverwachte resultaat. Zo kan de motivatie om deel te nemen aan de studie en de gevoelde urgentie door het krijgen van een slechte prognose geleid hebben tot meer motivatie om gedrag te veranderen. Het is uit de studie niet duidelijk wat binnen de fysiotherapeutische behandeling voor interventies hebben plaatsgevonden, er wordt gesproken over goalsetting, dat is een interventie gericht op gedragsverandering, wat binnen deze groep gemotiveerde deelnemers, minder zal bijdragen aan een positief resultaat.  Zoals de auteurs ook aangeven is er helaas geen controlegroep geweest zonder interventie. Hierdoor is het contrast klein (1 sessie + oefeningen vs 6 sessies + oefeningen). Dit naast de hypothese dat aan de hand van deze PROMS geen prognostische uitspraken gedaan hadden kunnen worden.

‘Om uitspraken te doen of iets werkt of niet is meer onderzoek nodig dan een enkel experimenteel onderzoek naar het effect van een interventie ten opzichte van een andere interventie’

Een aantal zaken zijn voor ons niet goed te achterhalen:

  • We weten niet wat 6 weken zonder ondersteuning voor effect heeft op de Oxford knee score
  • We hebben geen inzicht in de grote groep die niet heeft deelgenomen (wil niet deelnemen/anders)
  • Het is niet duidelijk waaruit de fysiotherapeutische sessies hebben bestaan
  • De motivatie om een PROM als primaire uitkomstmaat te nemen in plaats van een performance test.
  • De motivatie om een PROM in te zetten als prognostisch meetinstrument.
  • De dosis-response is slecht te achterhalen zonder intermediate outcomes.

Het is op basis hiervan de vraag of de resultaten valide zijn om te generaliseren naar de subgroep TKP met verhoogd risico op slechte uitkomst. Dat geldt des te sterker voor de vraag of deze kan worden gegeneraliseerd naar  de gehele populatie patiënten na een TKP, zoals gesteld in de arts en auto. In medisch contact wordt melding gemaakt van 18 behandelingen terwijl er 6 behandelingen hebben plaatsgevonden en doet de titel geen recht aan de rest van het stuk.

In lijn met resultaten uit andere studies zien we dat ook deze studie aanwijzing geeft dat fysiotherapeutische behandeling een positief resultaat geeft op de PROM op korte termijn. Weliswaar geen klinisch relevant verschil ten opzichte van de controlegroep. De vraag is of dit ook te verwachten was, gezien het kleine verschil  tussen de interventies, daarnaast zijn de patiënten uit de experimentele groep meer tevreden over pijnvermindering en de mogelijkheid om fysieke activiteiten te ondernemen

Om uitspraken te doen of iets werkt of niet is meer onderzoek nodig dan een enkel experimenteel onderzoek naar het effect van een interventie ten opzichte van een andere interventie. Hier gaat het om zorg die zorgverleners wel leveren, maar waarvan we niet voldoende weten of die wel werkt. Bij sommige patiëntengroepen is een behandeling misschien effectief, maar bij andere weer niet. Dit wordt door middel van zorgevaluatie onderzocht. Op dit moment loopt voor de doelgroep mensen na totale knieprothese een zorgevaluatie traject waar het KNGF in participeert.

Één Reactie Reageer zelf

  1. Frank van Wijck Frank van Wijck
    Geplaatst op 29 oktober 2020 om 09:19 | Permalink

    Beste Elon, bedankt voor je uitgebreide, inhoudelijke reactie. Je bent naar ik aanneem vertrouwd met het credo dat in de wetenschappelijke wereld wordt gehanteerd: ‘Eén onderzoek is geen onderzoek’. Het is terecht dat de wetenschap dit uitgangspunt kiest. En met de laatste zin uit je reactie – over het zorgevaluatie traject waarin het KNGF participeert – laat je zien dat ook de fysiotherapeuten zich erin herkennen en ernaar handelen. Als daaruit ook de bereidheid volgt om er conclusies aan te verbinden langs de lijn die Zorginstituut Nederland hanteert, levert het KNGF hiermee een waardevolle bijdrage aan het debat.