Suïcidale gedachten

Elke maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanagaer bij VvAA rechtsbijstand) en afwisselend Arko Oderwald (medisch filosoof/ethicus bij VUmc) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

 

Een psychotherapeut wil de behandelingsrelatie met een cliënt beëindigen vanwege een vertrouwensbreuk. Mag dat als de cliënt suïcidaal is?

Een psychotherapeut heeft een vrouw in behandeling die aan zichzelf wil werken, omdat zij er niet in slaagt een langdurige relatie te hebben. Ook haar huidige relatie staat erg onder druk. Haar partner heeft gezegd er een punt achter te zetten omdat hij moeite heeft met haar claimgedrag. Hij vindt dat zij in therapie moet gaan om zelfstandiger te worden. Aanvankelijk lopen de sessies naar tevredenheid. Cliënt is zeer gemotiveerd en zegt na elke sessie dat ze ontzettend blij is met de begeleiding van de psychotherapeut.

Dat verandert na een sessie waarin de psychotherapeut cliënt vragen stelt die helemaal verkeerd vallen. Daarna vraagt cliënt bij herhaling aan de psychotherapeut of zij haar wel werkelijk wil helpen en geeft zij op een dwingen-de manier aan wat zij nodig heeft. De psychotherapeut benoemt dit gedrag in een aantal sessies en probeert dit met cliënt te bespreken. Dit heeft een averechts effect: het vertrouwen van cliënt in de psychotherapeut blijkt verder af te nemen.

Omdat de vertrouwensvraag en het eisende gedrag de psychotherapeut belemmeren in haar behandeling van cliënt en er geen perspectief is op verbetering, legt zij cliënt uit dat zij niet in staat is haar goed te begeleiden en overweegt haar een andere therapeut te adviseren. Cliënt geeft daarop aan dat de therapeut haar enige hoop is en dat zij bij een beëindiging van de behandelrelatie niet weet hoe ze verder moet met haar leven. In de daaropvolgende sessie geeft zij aan suïcidale gedachten te hebben en deze te zullen uitvoeren als de psychotherapeut niet meer met haar verder zou willen.

De psychotherapeut verkeert in gewetensnood. Mag zij onder deze omstandigheden de behandelingsrelatie wel beëindigen? En als zij dat doet, kan zij dan de crisisdienst van de ggz informeren?

Lieke van der Scheer
filosoof/ethicus

. 

 

De eerste vraag die bij het lezen van deze casus bij me opkomt is: is dit een moreel probleem of een behandelprobleem? Ik denk primair het laatste, want de vraag is hoe je als psychotherapeut een claimende en/of afhankelijke cliënt kunt helpen. Op dat gebied ben ik als filosoof natuurlijk slechts een geïnteresseerde leek, maar ik durf toch te veronderstellen dat het hier gaat om een typisch geval van negatieve overdracht, een probleem dat in de psychotherapie wel vaker voorkomt. Onverwerkte negatieve gevoelens uit eerdere ervaringen worden – inclusief de buitenproportionele emoties – geprojecteerd op de psychotherapeut. Daardoor lijdt de behandelrelatie onder hetzelfde probleem als waarvoor de cliënt in therapie is gegaan. In deze casus gedraagt de cliënt zich in de therapie op vergelijkbare wijze als in haar dagelijkse leven.

Dergelijke overdracht (en tegenoverdracht) doet zich vaak voor in een psychotherapeutische relatie. Een psychotherapeut moet dat kunnen herkennen en de cliënt in een veilige therapeutische situatie helpen andere reactiepatronen aan te leren. Hoofdprobleem in deze casus lijkt me dat de psycho-therapeut en haar cliënt daar niet in slagen.

Het morele probleem is dat de therapeut haar toevlucht zoekt in een juridische oplossing, het opzeggen van de behandelrelatie, in plaats van in een professionele oplossing. Het juridische antwoord op de vraag of dat is toegestaan, kunt u hiernaast lezen. Mij lijkt dat het in geen geval een ‘gewichtige’ reden is, in de zin van de WGBO, om een behandelrelatie op te zeggen om dezelfde reden als waarom ze is aangegaan of vanwege negatieve overdracht. En is het niet ook een moreel probleem dat de therapeut er niet in slaagt om het probleem professioneel op te lossen en dan de behandelrelatie wil verbreken? Heeft ze andere opties onderzocht? Met hulp van inter- of supervisie zou dat toch moeten lukken.

Moreel en professioneel gesproken blijft de psychotherapeut weinig anders over dan toch te proberen deze cliënt te helpen andere patronen te ontwikkelen. Overleg met en advies van collega’s is daarbij nodig, ook in het belang van de psychotherapeut zelf. Ze zal immers nog wel vaker met dit verschijnsel geconfronteerd worden.

Misschien heb ik het mis; in een enkel geval kan er sprake zijn van een gerechtvaardigde capitulatie voor negatieve overdracht. Dan is er wellicht iets heel specifieks aan de hand. Uit deze casusbeschrijving kan ik echter niet afleiden dat dat het geval is.

 

 

 

 

 

Annemarie Smilde
Jurist gezondheidsrecht

 

 

Een zorgverlener verbreekt niet zomaar een behandelrelatie. Vaak spelen er emoties mee die een afgewogen beslissing in de weg staan. Zoals ik zal toelichten, heeft een zorgverlener dan meer aan een overleg met een collega dan aan regelgeving.

De psychotherapeut mag volgens de WGBO de behandelingsovereenkomst alleen opzeggen als er sprake is van gewichtige redenen. De Beroepscode voor psychotherapeuten geeft een niet-limitatieve opsomming van gevallen die een gewichtige reden kunnen opleveren. Een van deze gevallen zou hier aan de orde kunnen zijn: ‘de psychotherapeut heeft goede redenen om te verwachten dat voortzetting van de behandeling niet zal leiden tot een verdere verbetering of handhaving van het functioneren van de cliënt’. Het is niet duidelijk of de psychotherapeut in de gegeven omstandigheden, waaronder de suïcidale gedachten van haar cliënt, nog meer moet doen om de ontstane impasse te doorbreken. Hoe dan ook, vanuit het oogpunt van zorgvuldigheid is aan te bevelen dat zij deze casus met een collega of in een intervisiegroep bespreekt.

Als de psychotherapeut uiteindelijk toch besluit de behandelrelatie stop te zetten, dan moet zij volgens de Beroepscode deze beslissing in voor de cliënt begrijpelijke termen motiveren, haar advies geven over wat het beste gedaan kan worden en/of aanbieden voor een adequate verwijzing zorg te dragen. Maar wat als haar cliënt daarna nog steeds suïcidale gedachten blijkt te hebben en geen hulp van een ander aanvaardt? De richtlijn voor artsen is op dit punt duidelijker dan de Beroepscode: artsen moeten een patiënt van noodzakelijke zorg (laten) voorzien totdat er een opvolgend arts is gevonden. Dit sluit ook aan bij de zorgplicht van zorgprofessionals bij patiën-ten met suïcidale gedachten, zoals beschreven in de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag.

Hier lijkt nadere diagnostiek door een psychiater aangewezen. Desnoods zonder toestemming van cliënt, mits aan alle in de Beroepscode gestelde vereisten voor het doorbreken van het beroepsgeheim is voldaan.

De psychotherapeut doet er verstandig aan pas op te zeggen, nadat de suïcidaliteit van haar cliënt is beoordeeld en zij van eventueel noodzakelijke zorg is voorzien. In elk geval mag zij niet aannemen dat een beëindiging van de behandelrelatie haar in dit geval van haar zorg voor cliënt ontslaat.

Zoals ik al zei is dit een dilem-ma waarvoor de psychotherapeut beter hulp kan zoeken bij een collega dan bij een jurist.