Wilsonbekwaam

Om de maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden. Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

Een wilsonbekwame patiënt met een psychiatrische aandoening weigert een levensreddende handeling. Zijn dochter wil hierover geen beslissing nemen. Wat mogen de artsen doen?

Een patiënt heeft vanwege zijn klachten dringend een pacemaker nodig en de cardioloog en interventiecardioloog bieden hem deze optie aan. Zonder de pacemaker zal hij op termijn komen te overlijden. De patiënt weigert echter de pacemaker. 

De patiënt heeft ook een psychiatrische ziekte. Hij is onder meer zeer paranoïde en wil daarom geen vreemd object in zijn lichaam. Hij wordt als wilsonbekwaam beoordeeld. De patiënt heeft een volwassen dochter. Zij vindt dat de artsen moeten beslissen wat er moet gebeuren. Wat moeten of mogen de artsen doen?

Lieke van der Scheer is filosoof/ethicus

De autonomie van patiënten is stevig verankerd in de WGBO. Artsen zijn ermee vertrouwd: alleen behandelen als een patiënt toestemming geeft. Meestal gaat dat heel goed. Artsen en patiënten overleggen met elkaar: artsen geven informatie, patiënten bepalen wat voor hun van waarde is, wikken, wegen en komen tot een beslising. Maar soms weigert een patiënt een behandeling die evident in zijn belang is. Bij een wilsbekwame patiënt vindt een arts dat waarschijnlijk al moeilijk te accepteren en zal hij er extra gesprekken aan wijden. Maar uiteindelijk zal hij zich neer (moeten) leggen bij de weigering van de patiënt. Meestal zal een arts daar vrede mee hebben, want ‘het is uiteindelijk de beslissing van de patiënt’. Nog complexer wordt het als de patiënt wilsonbekwaam is en een – in dit geval –  levensreddende behandeling weigert op grond van symptomen van een andere ziekte. 

Er zijn verschillende manieren om hiermee om te gaan. De nadruk kan liggen op de wilsonbekwaamheid en op de vraag wie er dan mag beslissen. Wat er dan mogelijk is, leest u hieronder. Een andere manier is: aandacht voor co- of multimorbiditeit. Deze patiënt lijdt tegelijkertijd aan twee ernstige aandoeningen. De psychiatrische aandoening belemmert de behandeling van de hartproblematiek. Voorbijgaan aan de paranoide angst van de patiënt en de pacemaker plaatsen (door wie die beslissing ook wordt genomen) betekent voorbijgaan aan het patiëntenperspectief. De patiënt is weliswaar als wilsonbekwaam beoordeeld, maar voor hem is de angst voor een pacemaker in zijn lichaam zeer realistisch, ook al is deze gebaseerd op een waanachtg beeld. Daaraan kan de arts niet voorbijgaan. De ingreep toch zonder instemming uitvoeren, is potentieel traumatisch.

Hier is samenwerking nodig tussen psychiatrische en somatische zorgverleners en gezamenlijke regievoering door patiënt en behandelaars. Dan zou plaatsing van de pacemaker wellicht tot verbetering van kwaliteit van leven kunnen leiden. Daarvoor is tijd, want er is geen acuut overlijdensgevaar. In de ggz-standaard Ziekenhuispsychiatrie lezen we: “Het persoonlijke verhaal van de patiënt vormt het startpunt voor de zorg en de behandelaar probeert aan te sluiten bij het verklaringsmodel en de betekenisverlening van de patiënt.” 

Het kan zijn dat de patiënt met goede psychiatrische behandeling en begeleiding toch de pacemaker accepteert en dat hij in een betere lichamelijke conditie kan verder leven. Het kan ook zijn dat de tragische conclusie moet zijn dat de psychiatrische ziekte het deze patiënt onmogelijk maakt een vreemd object in zijn lichaam te accepteren. Dan maakt de multimorbiditeit dat zijn leven niet gered kan worden. 

Annemarie Smilde is senior specialist gezondheidsrecht bij VvAA

Voor de operatie van de wilsonbekwame patiënt is toestemming van een wettelijke vertegenwoordiger vereist. De cardiologen mogen de dochter van patiënt als wettelijke vertegenwoordiger beschouwen, aannemende dat er geen sprake is van een mentor, curator of schriftelijk gemachtigde, noch van een echtgenoot of levenspartner. 

Het is de taak van een wettelijke vertegenwoordiger om een beslissing te nemen over een behandeling. In dat kader moet hij bepalen wat de actuele wil van de patiënt is en wat in diens belang is. Hierbij is hij afhankelijk van de informatie van de arts over de gevolgen en risico’s van de voorgestelde ingreep en die van niet-behandelen, als ook van informatie over eventuele behandelalternatieven. 

Soms is de inschakeling van andere zorgverleners aangewezen. Zo kan in casu de behandelend psychiater aangeven welke effecten de operatie op patiënt zou kunnen hebben. De vertegenwoordiger moet de patiënt zoveel mogelijk bij de besluitvorming betrekken. De behandelaars moeten de patiënt – op diens begripsniveau – uitleg te geven. 

Een behandelaar volgt de vertegenwoordiger in zijn beslissing, tenzij duidelijk is dat deze kennelijk niet in het belang van de patiënt optreedt. De vraag is hoe de cardiologen de verklaring van de dochter om hen te laten beslissen, moeten duiden. In elk geval mogen zij deze verklaring niet zonder meer als toestemming aannemen. Blijkt bij navraag dat de dochter niet bereid is om de verantwoordelijkheid als wettelijke vertegenwoordiger te nemen? Dan is het aan de artsen om met haar de benoeming van een mentor als wettelijke vertegenwoordiger te bespreken. Dit gezien de ingrijpende aard van de behandeling en het verzet van de patiënt. 

Het kan ook zijn dat de dochter met enige ondersteuning wel voor haar vader wil beslissen. In dat geval kunnen de artsen haar ondersteuning aanbieden door bijvoorbeeld de psychiater, de huisarts c.q. de specialist ouderengeneeskunde in te schakelen en hulp te bieden bij het voeren van gesprekken met patiënt. 

In geval van toestemming voor de ingreep, van de dochter of de mentor, hoeft het verzet van de patiënt hiervoor geen obstakel te zijn: de wet maakt het mogelijk om ondanks dit verzet een behandeling te verrichten, omdat deze kennelijk noodzakelijk is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Dit laatste is hier aan de orde, gezien de verwachting dat de patiënt zonder pacemaker op korte termijn zal komen te overlijden.

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*